基于基本公共服务均等化视角下(宋 媛)
时间：2010/10/26 13:02:00|点击数：
一、前言
所谓公共服务，通常指建立在一定社会共识基础上，一国全体公民不论其种族、收入和地位差异如何，都应公平、普遍享有的服务。从范围上，公共服务不仅包含通常所说的公共产品（具有非竞争性和非排他性的物品），也包括那些市场供应不足或者无法供应的产品和服务。广义的公共服务还包括制度安排、法律、产权保护、宏观经济、社会政策等等。基本公共服务是覆盖全体公民、满足公民对公共资源最低需求的公共服务，涉及义务教育、医疗、住房、治安、就业、社会保障、基础设施、环境保护等方面，其特点是基本权益性、公共负担性，政府负责性、公平性、公益性和普惠性。而基本公共服务均等化的内涵就是政府要为所有公民提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共物品和公共服务。在这里均等化包含两层意思：一是公民享受公共服务的机会均等，二是居民享受公共服务的结果大致均等。均等化不是平均化，其本质内涵是基本公共服务的水平可以有一定的差别，但政府在提供基本公共服务时要有“一视同仁”的制度安排，差距必须控制在可以接受的范围内。在现阶段我国基本公共服务均等化突出的是“大致均等”，体现的是均等化的相对性。这种均等化是基于公平原则，把贫富差距控制在合理的范围之内，促进区域之间、城乡之间公共服务协调推进和完善。我们理解的基本公公服务均等化就是，政府要为每个公民提供基本而有保障的公共产品和公共服务，以保障每一个公民最低的生存和发展需求。
社会保障 “是现代国家以政府为主体，经过立法程序，通过动员社会资金，用再分配国民收入的办法，对社会上贫者弱者实行救助，使他们能够享有最低生活，对工资劳动者暂时或永远失去工资收入后给予一定程度的收入补偿，使他们能够维持基本生活，以及为城乡全体居民采取福利措施，而赖以收到安定社会、促进经济成长和增进公民生活福利成效的一种制度或社会事业。社会保障具有人们所素称的“社会安全网”或“社会稳定器”的性质。（侯文若，1994）” ，是国家和社会依法对社会成员的基本生活予以保障的社会安全制度，它在中国的体制转型与经济发展过程中具有特殊重要意义。社会保障制度健全与否直接影响到社会主义市场经济体制的建立和完善，影响经济发展和社会稳定。
因此，社会保障制度是基本公共服务的重要组成部分，也是影响最大最深、覆盖面最广的一项基本公共服务，尽快完善城乡社会保障制度是实现基本公共服务均等化的重中之重。基本公共服务均等化的提出为社会保障制度的发展和完善提出了新的要求，确立了方向。
云南省的社会保障制度改革发端于上个世纪80年代中期，其标志是养老保险制度改革。经过近二十年的改革、发展，目前已基本建立了与社会主义市场经济体制相适应的社会保障制度框架。这个框架体系主要包括社会保险、社会福利、优抚安置、社会救助。其中，社会保险是整个社会保障体系的核心部分，城镇社会保险的实施主要是五个保险项目：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险，农村的社会保险目前仅有农村社会养老保险和医疗保险的特殊形式——新型合作医疗。养老保险与医疗保险是基本保障，在社会保险中占的份量重、难度大、困难多，参加的人数多，群众关注的程度最高，而且其运行机制的成功与否关系到整个社会主义市场经济体制改革的成败。云南是全国主要的贫困省份，城镇贫困人口和农村贫困人口较多，社会救助也在不断完善，是一项比较重要的社会保障方式。所以下面的研究以社会保险和社会救助为对象。
二、云南省社会保障制度发展现状及存在的问题
（一）云南省社会保险发展现状
目前云南省的社会保险体系分为城镇社会保险体系和农村社会保险体系两个部分。城镇社会保险体系包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、生育保险和工伤保险五个险种；农村社会保险目前只实行了基本养老保险，医疗保险是以农村合作医疗的形式实施。
1、城镇职工基本养老保险。同全国的社会养老保险制度改革同步，云南省的社会养老保险改革始于20世纪80年代中期。目前，云南省城镇职工养老保险制度在实践中进行了不断的改革和完善，实行了统一制度、统一标准、统一管理和统一调剂使用基金的省级社会统筹；基本确立了社会统筹和个人账户相结合的部分积累制筹资模式和多元化的费用分担机制；形成了“地税保征收、财政保拨付、劳动保障保发放”的三方工作机制，实现了养老保险基金预决算制度和收支两条线管理；初步建立了离退休人员基本养老金正常调整机制，使离退休人员分享社会发展成果；促进了社会化管理服务水平的进一步提高，离退休人员逐步纳入社区管理。当前已初步形成了独立于企事业单位之外的、资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化的社会养老保障体系，对云南企业改革和社会经济发展起到了积极的作用，发挥了社会“安全网”和“减震器”的功效。截止2007年底，云南省城镇参加基本养老保险人数达到279.36万人，其中参保职工191.75万人，离退休人员87.61万人；参保离退休人员按时足额领到基本养老金（即养老金发放率为100%），企业基本养老保险平均待遇水平为每人每月923元。
2、城镇职工基本医疗保险。目前云南省的医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和机制转换。在体制上，完成了从计划经济体制下的福利型公费医疗、劳保医疗向适应市场经济要求的、以基本医疗保险制度为核心的多层次医疗保障体系的转轨，从国家和企业全包型向国家、企业（单位）、个人分担型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上，已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险和互助医疗保险）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。医疗保险制度改革取得了阶段性成果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。截止2007年底，全省16个州市、129个县市区全面实施了基本医疗保险，参加基本医疗保险的人数为345.81万人，其中参保退休人数101.84万人。
3、失业保险、生育保险和工伤保险。失业保险金是采取单位与个人共同承担的方式进行，充分发挥了失业人员的保障效应。2007年末，参加失业保险的人数是190万人，领取保险金的人数达到4.28万人，比2006年同期减少了33.1%。当年失业保险基金共征收8.82亿元，同比增长22.2%，继续保持稳步增长态势；基金支出2.08亿元，同比减少30.2%。
生育保险和工伤保险为育龄妇女和职工提供了意外伤害的保障。2007年末，全省参加生育保险的职工有165.14万人(含机关事业单位)，比2006年增加了3.5个百分点，当年收缴生育保险基金2.07亿元，支出基金0.87亿元；参加工伤保险的职工有188.47万人（含机关事业单位）,比上年增加8.4个百分点，当年收缴基金2.56亿元，支出基金1.47亿元。
4、农村社会养老保险。云南省农村社会养老保险体系建立于二十世纪九十年代初，目前，云南省的农村养老保险采取政府组织引导和农民自愿相结合，各类从业人员实行统一的社会养老保险制度。该制度实行“个人缴费为主、集体补助为辅、国家予以政策扶持”的资金筹集方式，突出自我保障为主的原则，采用完全积累制，并设立个人帐户，农民个人缴费和集体补助全部记在个人名下，属于个人所有，个人领取养老金的多少取决于个人缴费的多少和积累时间的长短的制度模式。党的十六大以后，农村养老保险得到了进一步的重视，农民的缴费激励和多方责任分担机制开始形成，政府开始重视农村社会养老保险的发展，在政策上支持有条件的地方、稳定地大力发展农村社会养老保险。截止2007年末，全省有14个州（市）、106个县（市、区）开展了农保工作，参加农保的人数为139.66万人，领取养老金的人数为6.69万人。农村社会养老保险制度的建立，为走出家庭养老的农民撑起了一把“保护伞”。
5、新型农村合作医疗。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度实行农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗，采取了参合农民的大病住院费补助为主、适当补助门诊费用的运作方式。新型农村合作医疗基金由县级新型农村合作医疗管理委员会及其办公室进行管理，并在国有商业银行设立基金专户进行基金的保值增值，基金的规范运作与农村医疗机构和药品采购管理同步进行，提高了农村卫生服务网络的整体功能，为农民提供了最基本的医疗保障。云南省2003年开始试点，2007年在全省129个县（市、区）全面开展了新型农村合作医疗，其中国家级试点77个，省级试点52个。截止2006年末，52个试点县参合人数为1419.27万人，参合率85.1%。2005年，门诊补偿水平30.09%，住院补偿水平32.18%；门诊减免率102.06%，住院补偿率4.72%，受益人次比达106.78%。
（二）社会救助体系现状
截止2007年12月，云南省已经在全省初步建立了以城乡最低生活保障和灾民救助制度为基础，以医疗、就学、住房和法律援助等专项救助为辅助，以优惠政策相配套，以社会互助为补充的城乡社会救助制度体系，在维护社会稳定和社会公正方面取得可喜的成绩，为社会公民撑起了最后一道“安全网”。但是至今社会救助的主要成效还是针对各种持续性和暂时性贫困人口的基本生活救助，其他专项救助尚不充分。
1、灾民紧急救助制度。改革开放以来，国家和云南省委、省政府投入了大量资金，并且吸纳了大量国际援助和社会捐助的资源用于救灾。救灾的内容主要是，立足于使灾民获得衣食住行等基本生活保障，帮助灾民恢复生产，实行生产自救。目前，云南省12个州（市）、94个县（市、区）以政府名义出台了各自的救灾应急预案，全省救灾应急预案体系已初步建立。省级及16个州市、65个县市的救灾仓库已建成并投入使用，1个县市的救灾仓库正在建设中。“十五”期间，全省因灾死亡人口达1741人，民房倒塌47.8万间，因灾造成直接经济损失342.3亿元；共下拨救灾资金195589.1万元，救济灾民11133.5万人；累计接收捐款4346万多元、接收各类衣被1661万余件。
2、城市居民最低生活保障制度。城市居民最低生活保障1998年开始在云南省试点，经历了一个不断发展和完善的过程，从单纯救助城镇“三无”人员扩展到了全社会的低收入群体，从单一的现金救助扩展到了包括医疗、教育、就业和住房等方面的综合救助，从临时性救助逐渐走向了制度化救助。该制度的覆盖面不断扩大，把符合条件的下岗失业人员和其他困难职工都纳入了保障范围。截止2007年9月，保障人数已达423811 户765313人，2007年的1-9月累计发放保障金66817万元，9月当月发放保障金10492万元，人均补助137元。
3、农村最低生活保障制度。2007年，云南省在全省范围全面启动了农村最低生活保障制度。截至2007年9月，中央安排农村低保资金25715万元和迪庆州农牧区特困群众生活救助资金943万元。省级财政共安排农村低保资金29054万元。除怒江、迪庆州外，其余14个州（市）共落实配套资金13153万元，全省各县（市、区）已筹集15150万元。同时，各地积极安排农村低保工作经费，全省各州（市）、县（市、区）共筹集农村低保工作经费777.48万元。年末，云南省共筹集资金8.34亿元，将全省228.4万农村绝对贫困人口纳入农村低保范围。
4、农村贫困居民的其他生活救助制度。目前对农村贫困居民的生活救助，除了农村最低生活保障外，依据救助对象的不同，有很多种类，救助标准也不一样，主要包括五保户供养、特困户救助、老乡干部生活困难补助、优抚安置对象补助等。2005年，云南省农村定期救济人数155982人，救济资金全年支出4790.5万元；临时救济人次数1265029人次。
5、城市流浪乞讨人员救助制度。认真贯彻国务院颁布的《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》和民政部的《实施细则》精神，全省上下立即行动，顺利完成了由收容遣送到救助管理的根本性变革，积极帮助流浪乞讨人员解决临时生活困难。2003年8月至2005年底，受助人员59038人次；共投入资金1280万元，分期分批对现有救助站进行维修改造。
6、优抚安置制度。“十五”期间，结合双拥模范城（县）创建活动，各地双拥优抚政策进一步健全和完善，优抚资金投入逐步加大，共下拨抚恤事业经费7亿多元。全省已有110个县（市、区）建立了重点优抚对象抚恤补助标准自然增长机制。广泛开展“爱心献功臣行动”，募集资金6068万元，帮助79680名重点优抚对象解决了生活、住房和医疗等困难问题。但是，目前优抚对象中还有近30万人在生活、住房、医疗方面存在不同程度的困难，特别突出的约有20万人。
7、城乡医疗救助制度。城市医疗救助，以制度建设为重点，大病救助为主，日常救助为辅，继续抓好28个县市区的试点工作。目前，开展城市低保对象医疗救助工作的县已由28个增加到69个，占全省129个县（市、区）的53%。据统计，2007年二季度，共已救助16817人次，支出资金1071.7万元。
农村医疗救助，2003年以来，云南省共下拨农村医疗救助专项资金7570.70万元，129万特困群众享受到了农村医疗救助。在搞好和新农合衔接的基础上，对特困群众实施重大疾病救助。据统计，截至2007年9月，全省共救助五保户、特困户1439538人次，其中，资助1400635人参加新型农村合作医疗，参合率占五保户、农村低保对象250.5万人的57.5%；救助未参加新型农村合作医疗人员9020人次；参加新型农村合作医疗后获得二次救助29883人次。农村医疗救助共支出医疗救助资金3656.42万元，其中，资助参加新型农村合作医疗支出1400.6万元,直接救助未参加新型农村合作医疗人员256.56万元，参加新型农村合作医疗后二次救助1999.26万元。
8、教育救助制度。现行的教育救助主要是对农村实行的义务教育救助体系、对城镇贫困学生救助和大学教育救助三个方面。云南省农村家庭经济困难中小学生约占学生总数的24%，约160万人。在农村义务教育救助体系中，贫困生救助主要是实行“两免一补”（即免费提供国家规定科目的教科书、免收杂费和对学生学习费用给予补助），解决贫困学生入学问题。2007年，全省共免除610.2万名农村义教阶段学生的学杂费，补助199万名农村贫困家庭学生生活费，安排省级财政资金1.66亿元，排除农村中小学危房80万平方米，建设农村寄宿制学校校舍40万平方米。其次，云南省政府还每年投入专项资金用于40所寄宿制民族中小学、3000所半寄宿制高小34万学生的生活补助，截止2002年末，每年补助经费4500万元，资助学生37.5万人。2000年以来，云南省政府又对25个边境县、边境沿线行政村的14万名小学生实行“三免费”（免收教科书费、杂费和文具费），2003年投入5600万元，受益学生40万人左右。第三，云南省初步形成了滇沪对口支援、省内先进地区与欠发达地区对口支援、各州市县学校间结对支援、县属学校对口帮扶边缘薄弱学校、高小对口支援中小学5各层次的对口支援体系。由此在全省初步建立起政府主导、对口支援、社会参与、勤工学， “免、减、助、补、扶”多种形式相结合的的家庭经济困难学生综合救助体系和机制。
城镇贫困学生的救助目前只在部分城镇地区，参照农村对城镇贫困学生在义务教育阶段实行“两免一补”，对持低保证家庭的子女在义务教育阶段基本实现“两免一补”；提出到2007年对持五保供养证和城镇“三无”对象的未成年人，基本实现普通中小学免费教育。
大学救助是2000年开始在全国范围实施的国家助学贷款，以及各种奖学金、助学金、补贴和减免学费组成了高校贫困生救助体系。云南省各大高校也实行了。
9、住房救助制度。2005年，云南省民政厅开展了最低收入家庭住房状况调查。同时，云南省建设厅与昆明、曲靖、红河、大理、玉溪5个州市签定了廉租住房建设责任制，建设廉租住房10万平方米，新增1800多套廉租住房，云南省财政提供5000万元资金，每平方米给予500元的补助。2006年，又新增建设廉租住房10万平方米。截止2005年12月31日， 全省已享受廉租住房保障的642户，未享受的221652户。住房保障方式主要是实物配租和租金核减为主。目前，省政府进一步加大了住房救助的力度，并完善了相关制度。
10、法律援助制度。法律援助制度是国家为保证法律赋予公民的权利在司法中切实得以实现，对于那些经济困难无力支付各项诉讼费用的公民提供法律上的帮助，以真实实现法律面前人人平等的一种法律制度，是社会救助体系中的重要组成部分。云南省已经建立，有效地化解了一些利益纠纷，但该项制度目前还处于起步和探索阶段。
（三）存在的主要问题
1、城乡社会保障覆盖面窄，保障作用非常有限
一是城镇社会保险覆盖面窄，保障作用非常有限。截止2007年底，全省城镇参加基本养老保险的人数为279.36万人，仅占当年全省城镇从业人口的56.45%，有215.47万就业人员尚未参加社会养老保险；参加职工基本医疗保险的人数为345.81万人，仅占当年全省城镇从业人口的69.88%，有149.02万就业人员尚未参加基本医疗保险。据分析主要是灵活就业人员（包括农村进城务工人员、国有企业下岗失业人员、城市集体企业的失业人员以及自由职业者等，通常采取非全日制就业、临时就业、季节性就业等形式就业）参保率较低，主要原因是现行制度的门槛高，政策缺乏吸引力，以及服务工作不到位等因素。例如云南省农民工与城镇职工一道“共享”一个制度模式导致大量的农民工被排斥在养老保险之外。2004年底，全省农村劳动进入城镇就业人数约144万人，而参加基本养老保险的农民合同制职工只有6000多人，仅占农民工总数的0.4%。城市弱势群体（低收入人员、残疾人和孤寡老人、进城的农民工、较早退休的“体制内”人员等），还没有被制度所覆盖，因其收入较低或来源不稳定，有的甚至已丧失劳动能力，其抗疾病风险能力较弱，是目前最需要医疗保障的群体，还没有制度上的医疗保障。失业保险、生育保险和工伤保险所覆盖的面更小了，其保障作用也非常有限。
二是农村养老保险和合作医疗覆盖面窄、保障水平非常低。按照有关政策规定，农民交纳保险费时，可以根据自己的实际情况分档次缴费。由于云南省农村经济发展水平低，农民对农村社会养老保险制度缺乏信心等原因，大多数地区农民投保时都选择了保费最低的2元/月的投保档次。目前云南省农村社会养老保险制度的发展非常缓慢，全省覆盖面只占农业人员的4.2%，而且参保农民的保障水平普遍偏低，在已领取养老金的农民中最低的月领取标准不足2元，对农民的养老几乎难以起到保障的作用。而新型合作医疗目前涉及面虽然已经很广，但是每人每年的合作医疗基金较低，与目前医疗费用不断上涨相比，这个基金的保障水平非常低，对农民的医疗保障力很脆弱。
2、养老基金保值增值困难
一是增值渠道单一，受银行利率影响严重。按照目前规定，“基金主要以购买国家财政发行的高利率债券和存入银行实现保值增值。”在实际运行过程中，由于缺乏合适的投资渠道、缺乏投资人才，有关部门一般都采取存入银行的方式。但是1996年下半年以来，银行利率不断下调，再加上通货膨胀等因素的影响，城镇基本养老保险基金和农村养老保险基金要保值已经相当困难，更不用说增值。这一方面造成政府的包袱加重，现已出现参保的人越多，国家赔得越多的局面。另一方面，为了使资金能够平衡运行，国家原先承诺的养老保险帐户的利率只好下调，造成投保人实际收益明显低于按过去高利率计算出的养老金，使人们对农村社会养老保险的信心更是大打折扣。D·盖尔·约翰逊指出，由于中国1993-1997年的投资收益率为负，对于从1993-1997年每年投入了同等数量保金的个人来说，他们积累的基金实际价值低于他们支付出的保费（D·盖尔·约翰逊1999）。二是基金投资管理效率普遍较低。目前基金的投资管理由于人才缺乏、基金规模不大，基金投资管理效率普遍较低。
3、现行社会救助体系难以达到良好的救助效果
一是社会救助能力有限，与需求的差距较大。当前云南省城乡贫困人口数量大，贫困程度深，现行的社会救助体系尚未达到“尽保”。城镇贫困人口截止2007年9月享受城镇最低生活保障的低保人员有76.5万人，比统计部门统计的绝对贫困者少了16.9万人（国家统计局云南省城市社会经济调查队，2005）。农村贫困人口2007年，民政部门实施的农村最低生活保障制度纳入的贫困人口仅有228.4万人，仅占扶贫部门统计的贫困人口总数的36.79%，其他的农村生活困难救助只是针对一类人实行的补助，覆盖范围很小，难以完全覆盖全省农村的贫困人口。
另外，还有一部分农民身份的居住在城镇的居民，由于城乡分割的社会救助制度，被排除在了现行的救助体系之外，成为难以覆盖到的贫困群体。这部分贫困群体主要由两部分组成：一是进城务工的农民工。据2003年省农业厅调查，全省大约有农村富余劳动力750万人，其中已经转移就业的约有350万人，绝大部分从事非农产业，居住在城镇，其中有相当一部分农民工处于贫困状态；二是被征地农民，据2005年省政协课题组调查，全省1993年以来被征地农民有337.3万人，其中收入低于当地城镇最低生活保障水平的有20.6万人。目前，这部分贫困群体的生活水平比户籍所在地的农村的最低生活保障水平高，但低于居住地的城镇最低生活保障水平，由于地域分割，他们不仅难以享受最低生活保障的救助，其他相应的教育、住房、医疗等方面的救助也难以享受。
二是救助标准低，难以保障救助对象的基本生存和发展。作为社会成员最后一道“安全网”，必须真正能维持社会成员的基本生活和发展，过低的标准难以达到这个目的，社会救助体系存在价值也就大打折扣。国家统计局云南省城市社会经济调查队计算出的城镇居民最低生活贫困线，按照恩格尔系数法计算的是265.29元/人月，按照基本需求法计算的是285.85/人月，但是2007年云南城镇低保制度对城镇低收入人口提供基本生活补助标准为210元/人月，每月平均补差仅有72.7元，分别比恩格尔系数法计算和基本需求法计算的少55.29元和73.85元，仅相当于恩格尔系数法计算和基本需求法计算的贫困线的75.16%和73.47%。扶贫部门认定的农村绝对贫困线是农民年人均纯收入668元，月均55.7元，按照国际上要求的每天每人1美元的贫困标准计算，月均约231元。但是2007年，农村最低生活保障发放的生活补助平均每月仅有30.43元/人，定期救济的困难户、五保户和其他救济户，月均救助是26.6元/人，农村医疗的大病救助标准按每年每人享受1次计算是每人每次仅579.81元。作为社会成员最后一道“安全网”，必须真正能维持社会成员的基本生活和发展，过低的标准难以达到这个目的，社会救助体系存在价值也就大打折扣。
三是社会救助政策的不稳定性，使低收入人员的保障受到威胁。社会救助的资金来源是财政，其救助水平和范围受经济发展水平的制约，救助政策是由政府的文件进行规定的，可能因政府支付能力的变化而出现变化。因此，社会救助存在不稳定性，使低收入人员的基本保障受到威胁。
4、城镇弱势群体成为边缘群体，城镇养老和医疗保险的安全网作用面临失效
随着企业改制步伐加快，经济转型、产业结构调整或破产倒闭等原因促使大量职工离开劳动岗位而下岗失业，其中女性40岁以上、男性50岁以上的“405O”人群，由于社会历史原因，绝大多数人文化底子薄、没有过硬技能，既是支撑家庭的主力又缺乏就业竞争能力，失业、下岗即意味生存困难问题，这是最需要帮助的社会弱势群体，他们维持生计困难很大，基本无力缴费接续养老和医疗保险保险，特别是随着下岗职工基本生活保障向失业保险并轨以后，原由企业再就业服务中心（基本上已被撤销）代缴的养老和医疗保险费则只能由他们完全承担，导致多数人迫不得已中断缴费，进而影响他们退休时的待遇水平。
此外，截止到2004年1季度，实现全省城镇医疗保险参保人数达291.5 万人。按目前的已参保人员结构分析，机关事业单位参保职工占机关事业单位应参保数的99%左右；企业参保职工 149.5万人，占已参保人数的53.1%，但仅占企业应参保数的66%，企业参保率低。约34%、77万人的城镇企业职工未能参加城镇职工基本医疗保险，另外还有大约60万的农村流动就业劳动力和10万失业人员都没能参加基本医疗保险，这些近150万的弱势群体失去了享受基本医疗保险的权利。现行城镇养老保险和医疗保险对弱势群体的保障作用面临失效的危险。
5、认识不尽一致导致农村社会保障体系建立的严重滞后
关于农村养老保险争议较多，严重制约了养老保险的发展。自农保工作开展以来，有关方面对要不要建立、能不能建立农村养老保险制度的认识长期不一致，致使政府引导和扶持政策措施不能到位，特别是1999年以来政策的变化导致农保整顿规范的目标和任务发生变化，农保工作基本处于停滞或倒退状态。1998年到2004年参保人数下降了3%（1998年曾达到140万）。农村新型合作医疗则是由于认识尚未完全到位导致筹资成本较高，制约了新型合作医疗的发展。一是部分领导和干部的认识有偏差缺乏打持久战、长期工作的准备；二是农民群众的风险意识、参保意识还比较差，往往只看眼前利益；三是现行筹资方式成本较高，难以长期支.
三、阻碍云南省社会保障体系发展和完善的体制性障碍分析
云南省社会保障体系的发展与经济体制改革相比相对滞后，其主要原因是社会保障体系的发展受到现行体制的制约非常严重。主要有以下方面：
（一）城乡分割的二元社会经济体制是最主要的体制性障碍
中国长期以来实行的是以农业作为工业长期积累的主源，导致工业和城市的进步在一定程度上是以农业和农村的落后为代价的，农业长时间的地作为工业发展的积累主源造成了中国非均衡发展的城乡关系、形成了鲜明的城乡产业间的相对国民收入差距来度量，按美国数量统计专家库茨涅兹的统计研究表明，世界发展中国家这一差距最大为4.09倍，而中国在改革开放初竟高达6.08倍，堪为世界之最。这种二元社会经济体制长期僵化的存在，已经严重阻碍了现代一体化社会保障体系的建立和发展。目前城乡壁垒存在的症结也在于城乡隔离的户籍制度以及与这种户籍制度相伴而生的食品供给、就业安置、住房福利分配、子女免费或低收费入学、医疗社会保障和其他的补贴、退休养老制度等社会保障制度。国家之所以不能搬掉这个与市场经济格格不入的“绊脚石”，可能是出于以下两方面原因的考虑：一是一旦彻底消除城乡隔离的户籍制度将意味着一大批农村的流动人口会涌入城市，这可能会给城市的公共设施、安全以及就业带来更大的压力。第二方面的考虑则是户籍制度取消后，涌入城市的农民的社会保障怎么办？谁来保障已离开土地的农民在生命波折期的基本生活？政府应付城市职工年老、疾病、失业等基本生活保障尚力不从心、捉襟见肘，又怎能顾及刚进城的农民？而进入城市的农民不能不得到基本的生活保障，否则就会产生一系列难以克服的社会问题，比如贫民窟、犯罪、教育和卫生等等。二元社会经济体制及其产物户籍制度已经成为社会保障体系发展的障碍，而二元社会保障制度的存在又已成为攻克户籍制度的最主要障碍，打破城乡二元社会保障结构、建立合理的城乡社会保障制度的衔接机制已成为消除城乡壁垒的突破口。如何把经济体制改革与城乡社会保障体系的衔接机制建立有机结合起来，是急需解决的重要问题。
（二）政府缺位是导致社会保障体系面临危机的主要原因
首先，政府缺少对医疗保险改革成本的投入，医疗保险基金短缺且抗风险能力越来越弱。医疗保险制度改革是从过去的单位保障向现在的社会保险转变，从过去的主要由单位负担向现在的单位与个人共同负担转变，从过去的无限保障向现在的基本保障转变。在原来的公费劳保医疗制度下，职工工作期间获取低工资报酬，但能在工作期间和退休后都享受国家和单位提供的福利型医疗保障。实施医疗保险制度改革后，国家对国有经济进行战略调整，一大批国有企业通过改制、破产、兼并退出市场，下岗失业和退休人员的医疗保障问题也随之凸现。新的制度继承了旧制度下本应由国家支付的福利，但改革后国家却没有必要的成本投入，并把理应由国家承担的改革成本转嫁给了社会，这显然有失公允。
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人医疗费用支出却在迅速增长。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
与此同时，由于医疗服务机构的结构不合理，医疗服务关系没有理顺，社区医疗卫生保健服务机构建设缓慢，使患者的医疗需求没有得到合理分解，大病、小病都上医院，导致医疗资金流向高成本的大医院，再加上医疗服务机构追求利益最大化的道德风险导致费用刚性增长，增长势头未得到有效遏制，有限的医保基金没有得到有效利用。由于医疗保险无财政支持机制，政府缺少对医疗保险制度改革必要的成本投入，完全靠医保基金的自我收支平衡。随着老龄化的迫近和医疗技术的发展与进步，医疗消费正在逐年攀升，导致统筹基金的抗风险能力越来越弱。
其次，在农村社会养老保险中政府的责任缺失，丧失了社会保险的优势和作用，导致基金走进难以维持、保障能力低的局面，缺乏社会保障应有的社会性和福利性。当前农村社会养老保险名不符实，不具备“社会保险”性质。社会保险的责任主体是国家，由国家或政府统一管理，保险基金来源于政府、单位（或企业）和个人三方面，是国民收入分配与再分配的一种形式。然而，农村社会养老保险在资金筹集上坚持以"个人缴纳为主，集体补助为辅，国家给予政策扶持"的原则。这样，由于大多数集体无力或不愿对农村社会养老保险给予补助，绝大多数普通农民得不到任何补贴，在这种资金筹集方式下的农村社会养老保险实际上是一种强制性储蓄或鼓励性储蓄，也正因为这一点导致了不可能强制要求农民参加农村社会养老保险。但如果要使这项工作开展下去，常常需要采取强制性的行政命令，这又违背了农村社会养老保障的自愿性原则。因此农村社会养老保险在制度设计时就使其执行陷入了两难境地。目前，经过多方面的调查表明，由于集体经济已经没有来源，无力承担农户养老保险金的补助，绝大多数参保农民及其保金，都基本或完全是由农民自己交纳的，这就背离了“社会保障”的根本特征。当前的农村社会养老保险与商业保险从实质上已经没有差别。而云南农村贫困程度深、贫困面大，农民的家庭经济收入少，2003年人均纯收入仅有1697.12元，仅相当于城镇居民可支配收入的22.2%，人均纯收入在882元以下的低收入人口有687万人，这样的现状下如果政府的保障责任缺失，农村养老保险对农民就失去了吸引力，发展非常困难。
（三）现行的城乡社会保障运行机制的设计缺陷阻碍了其健康发展
1．城镇养老保险的制度本身缺乏可持续性，
一是基本养老保险个人账户“空账”运转，是养老保险支付危机的根源。1993年，党的十四届三中全会提出要建立统账结合的养老保险模式；1995年，国务院决定统账结合的部分积累模式正式投入运行。但是，1995年确立的统账结合的新模式却将转轨时已经离退休的职工（老人）、正在工作的职工（中人）和此后参加工作的新职工（新人）完全纳入到同一个基本养老保险制度框架内，由于1995年10月1日之前的老人和中人在个人账户建账时没有积累，为了支付当期老人的养老金，新制度运行时便采取通过社会统筹账户以及向中人和新人个人账户积累“借钱”的办法解决财务危机，这样就形成了个人账户“空账”的问题。据省劳动保障厅数据显示，截至2004年底，全省养老保险个人账户“空账”规模累计已达110-120亿元（含用人单位划入的3%），而且每年还会以10多亿元的速度增加。近十年来，养老保险个人账户一直是“空账”运行，本应形成的部分积累却没有形成，个人账户有名无实，新制度最终在实践中演变成了只“统”不“独”（指个人账户逐步积累、独立管理运营）的局面，违背了统账结合模式的初衷。
个人账户“空账”运行的危害主要表现在：一是直接导致统账结合的模式名存实亡；二是没有即时的积累，也就没有基金的运营收益，势必会给将来的支付埋下潜在的隐患，给政府造成更大的负担；三是在当前收不抵支的情形下，没有积累，企业承担高的养老保险费率的现状就难以改变，不利于企业深化改革，提高市场竞争力。
二是养老金的计发办法设计是造成养老金支付危机的重要原因。现行养老金计发办法总体上遵循了“老人老办法、中人中办法、新人新办法”的原则，其“老、中、新”的界限以1995年10月1日建立个人账户作为划分时点。“老人老办法”是指上述时点之前已退休的人员，其养老金按原办法计发；“中人中办法”是指上述时点之前参加工作，并在该时点后退休的人员，其养老金主要由基础养老金、个人账户养老金和过渡性养老金组成；“新人新办法”是指上述时点之后参加工作的人员，其退休后的养老金由基础养老金和个人账户养老金两部分组成。考虑到这项制度未来发展的对象主体是“新人”，所以在这里，仅就“新人”的养老金计发办法进行探讨。
按照现行政策规定，职工达到法定退休年龄，个人缴费年限满15年的，可以按月领取基本养老金，其中月基础养老金，标准为职工退休时上年度统筹地区（全省）职工月平均工资的20%，月个人账户养老金，其标准为职工个人账户储存额的1/120。
这里面就存在着两个问题：一是现行办法明显缺乏缴费激励机制。按规定，在个人缴费年限满15年的基础上，缴费时间长短享受的基础养老金都一样，都是20%。这显然对缴费时间超过15年的职工是不公平的，也不利于激励缴费时间长的职工。二是基金隐性缺口将逐步扩大。由于平均预期寿命的不断延长，个人账户养老金按1/120计发（实际上是以10年的平均余命作为计发依据），导致计发年限与实际支付年限的差距逐步拉大，给未来基金留下巨额隐性缺口。
以上分析表明，现行养老金计发办法先天不足，使养老保险制度长期“带病”运行，给这项事业的可持续发展设置了无形的障碍。
2．城镇医疗统筹基金的计划式的费用结算办法与市场运作相悖
目前，我省医保经办机构和医疗服务机构主要是以“总量控制、定额结算”的方式对常用的住院医疗费用进行结算。“总量控制、定额结算”是指医疗保险经办机构根据医疗保险基金的收入情况，事先给医疗机构制定全年医疗费用支付总额或医疗服务单位结算定额，并按定额支付医疗费用，超定额的医疗费用医疗保险经办机构不予支付。这种结算方式在一定程度上可以控制医疗机构过度医疗服务行为，但容易出现医疗机构在治疗、用药上减少一些必要的医疗服务项目，推诿重症患者，造成医疗机构不提供与医疗保险经办机构支付定额等值的医疗服务，损害了参保职工的利益。由于医疗服务有很大的不确定性，医院的医疗服务行为存在很大的道德风险，简单的实行“总量控制、定额结算”，对医疗机构合理的超定额医疗费用不予结算，易挫伤医疗机构的积极性，并超定额医疗费用的结算将成为社会保险机构和医疗机构的矛盾焦点。
3．城镇养老保险和医疗保险制度设计排斥农民工参保，阻碍一体化社会保障的形成
城镇化是破解“三农”问题的根本途径，为城镇化进程中的农民建立适合其特点的社会保障制度，解除其后顾之忧，是加快城镇化进程的最佳政策选择。在工业化、城镇化加速发展时期，农村劳动力不仅必然向城镇大量转移，而且还会在不同城镇之间频繁地选择工作和居住地点，而现行社会保障制度对流动和迁移人口缺乏有效的保护，农民工基本难以享受城镇基本养老、医疗等社会保障；乡镇企业职工徘徊在城乡社会保障制度的边缘，左右无着；被征地农民城镇化后长远生计也难以得到有效的保障，加之城乡之间的保障制度难以衔接，城乡制度体系缺乏适应工业化、城镇化需要的过渡性制度安排。
因此，目前城镇化后的农业人口的参保率如此之低，凸显出在现行制度设计的不合理性具体表现为：
一是缴费基数和缴费比例高，制约了农民工和用人单位参保的积极性。2004年云南省的社会月平均工资为1215元（即缴费基数），而绝大多数农民工的月收入低于这个标准，一般只有500元左右。按照现行政策规定的8%的费率、60%的费基缴费（费基下限），一个农民工每月需缴纳近60元养老保险费，占到了其收入的12%；若农民工以个人名义参保，则每月需按18%的费率缴纳130多元，占其收入的26%，造成农民工参保的抵触情绪。而用人单位为降低成本而大量使用廉价的农民工，不与其签订劳动合同（约束用人单位履行缴费义务的唯一凭据）以逃避缴纳各项社会保险费。现在，按规定虽然用人单位必须为雇佣的农民工缴纳养老保险费，但由于缴费基数高，用人单位的用工成本会无形增加，导致用人单位仍然不愿意与农民工签订劳动合同，继续逃避各种缴费责任。
二是缴费期限和连续性是获得保障的强制性要求，也是阻碍农民工参保的重要原因。由于农民工流动性大，不大可能在同一个地方工作满15年，农民工很难跨越“累计缴费15年”这道门槛，无法保证参保的连续性，即使他们在务工期间按规定缴费，晚年同样与养老保险无缘。
三是农民工的养老保险关系转移困难，导致农民工养老保险出现以“退”为“进”的怪现象。由于目前尚未实现养老保险的全国统筹，如果农民工异地就业，是无法转移其养老保险费的，所以各统筹地区只能采取退保的形式，农民工在异地重新参保。其间，存在着一个极不合理的现象：退保时，只退农民工个人账户部分，统筹部分一般是不退的，这就是说，农民工本应在年老时享有的、以其名义在劳动时筹集到的统筹基金，却被统筹地区“截留”给其他人养老去了。
因此，现行为城镇职工“量身定做”的养老保险制度，忽略了农民工的特殊性，客观上把农民工排斥在保障体系之外。
4．农村养老保险制度制度设计难以适应农村的社会经济发展
1998年开始在全省推行的《云南省农村社会养老保险暂行办法》是于1997年制定的。近些年来是我省经济高速发展、社会迅速转型的重要时期，当时制度设计的一些经济社会环境已经发生了重大变化。从现在看，制度设计在以下方面存在一些问题：一是免征农业税以后，农保“集体补助”的资金来源在绝大多数地区缺乏保障，需要重新设计筹资模式；二是当时规定的缴费标准已经偏低，难以保障老年农民的基本生活；三是养老金领取水平固定不变，缺乏调整和增长机制，农民难以分享经济社会发展的成果；四是设计方案的互济性主要体现在70岁以前短寿身故对象和78岁以上长寿者之间的相互调剂，存在互济层面小，调剂机制不强问题；五是养老金计发办法预定利率较高，存在一定风险；六是基金实行县级管理，管理层次低、规模小、增值渠道不多，基金增值难度大，难以抵御通货膨胀；七是方案以农民人均预期寿命78岁为盈亏平衡点，平衡点设定偏低。
5．农村合作医疗制度的补偿机制设置不合理
一是门诊减免模式仍须进一步探索和改进。经过一年的运行，对比门诊报销减免的两种模式，我们发现建立家庭帐户的县（市），农民乐于接受，有利于调动群众参加合作医疗的积极性，门诊补偿资金的使用较安全，管理中的运行成本也比较低，但门诊就诊率低，造成家庭帐户资金沉淀过大；而没有建立家庭帐户的县（市），门诊就诊率高，补偿费用较多，减免工作量大，管理运行成本高。两种模式的具体补偿办法也是千差万别，各有利弊，有待于进一步改进和完善。二是住院补偿方案的制定不够科学、合理。现行方案是各县根据各自的情况自行设计的，即使经济状况相似的县，补偿比例差异也比较大，起付线、封顶线各不相同，导致各县农民缴费水平相同，而受益水平差异大。20个试点县的住院补偿方案中，起付线最低的是彝良、会泽等12个县（市），为0元（即不设起付线），最高的是龙陵县，为120-1000元（按医院级别、分费用段补偿），起付线最高相差1000元；补偿比例最低的是江川县，为15-30%（分段补偿），最高的是龙陵县，为40-70 %（按医院级别、分费用段补偿），补偿比例相差40个百分点。有的县补偿方案没能很好引导病人流向，导致县以上医院费用补偿过多，加大了合作医疗基金的压力。由于补偿方案不同，各地补偿率也各不相同，最高的禄丰县为83.67%，最低的泸水县为32.48%。与全国平均补偿率46%相比，前者高37.67个百分点，后者低13.52个百分点，造成资金沉淀水平高低不一。有的县门诊补偿比例过高，与以保大病为主的指导思想不吻合，如云县门诊减免支出约占总支出的41.22%，而住院减免支出只占总支出的14.47%。
（四）多层次的保障体系尚未建立，加大了现行社会保障体系的压力
国家基本的社会保障体系主要是为全体社会成员提供最基本的生存和发展的保障，遵行的“低水平、广覆盖”的原则，但是作为单位和个人可以根据自身的经济状况建立一些补充性的多层次的保障，以提高保障水平。但是目前云南省的经济发展状况限制了多层次保障体系的建立，致使整个社会的保障压力都由现行社会保障体系独立承担。
一是企业年金发展缓慢，多层次养老保险体系尚未真正建立起来。企业年金，是指企业在参加国家基本养老保险的基础上，依据国家政策和本企业经济状况自愿建立的企业补充养老保险制度。2004年5月1日，国家劳动保障部制定的两个部颁规章《企业年金试行办法》和《企业年金基金管理试行办法》正式实施，标志着我国开始全面推行企业年金制度。单从劳动保障部门的角度出发，建立企业年金的目的不外乎有两个：一是提高职工退休后的保障水平，满足职工较高层次的养老保障需求；二是弥补基本养老保险替代率（指养老金相当于在职时工资收入的比例）下降后留下的空间，以降低国家基本养老保险目前较高的替代率水平（目前我省养老金的替代率为60%左右，按照国际惯例，基本养老金替代率一般为30-40%，余下的应由企业年金来弥补），切实减轻财政负担。
目前，按照国家有关文件精神，我省推行企业年金制度的基本思路已经确立，已开始在18个中央、省属国有企业进行试点，但进展非常缓慢。其主要原因：一是我省属于经济欠发达省份，除少数中央、省属大型国有企业外，大多数企业推行企业年金的经济承受能力有限，甚至部分企业连基本养老保险的缴费都成问题。二是国家税收激励政策的缺失或不足，使企业普遍没有建立年金的意愿。
上个世纪90年代初，国家就提出了构建基本养老保险、企业年金和个人储蓄性养老保险相结合的多层次养老保险制度体系，但十多年过去了，由于企业年金刚刚起步，个人储蓄性养老保险长期发展缓慢且相当不稳定（1998年参保人数近8万人，而2001年却仅有不到0.2万人），因此，建立多层次养老保障体系的任务还很艰巨。
二是多层次的城镇医疗保障体系尚未真正形成。尽管我省以基本医疗保险为主体的医疗保障体系的框架已经基本形成，但现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著，职工的医疗保障水平长期难以得到提高。公务员医疗补助、企业职工补充医疗保险、商业医疗保险、合作医疗保险和社区医疗服务等还没有得到有效落实，特别是针对城镇困难群体的社会医疗救助制度尚未建立起来。
三是农村的保障体系非常单一和脆弱。农村养老保险和合作医疗发展非常艰难，家庭养老和医疗保障能力非常有限，随着农村产业结构调整和人口结构的变化，农村老龄化严重，家庭的作用已经出现下降。加上云南省农村集体经济日益衰落，对农民的保障作用已经丧失，而农民收入水平普遍偏低，绝对贫困人口和低收入人口数量大，只有个别人能够参与商业保险，近期很难形成多层次的保障体系。
（五）机关事业单位养老保险制度改革严重滞后，制约了社会保障体系的整体发展
由于我国养老保险制度改革实行的是渐进式局部推进的改革方式，没有从全社会的角度进行制度的整体设计和安排，所以当企业从计划经济体制下的单位退休制度改革为市场经济体制下的养老保险制度时，历经十五年的机关事业单位养老保险改革却身陷囹圄，不得不继续实行计划经济时期的单位退休制度。截止2004年底，全省机关事业单位养老保险基本上已经完全退保或停保。我省机关事业单位养老保险制度改革流产，究其原因，主要是：
首先，自机关事业单位养老保险改革以来，国家至今尚未出台一个统一有效的指导性政策，导致各地出现政策上的多样性和不配套性，方案上的随意性和不规范性。这是导致改革流产的最根本原因。
其次，机关事业单位与企业的养老待遇差异的日益加大引发了很多矛盾和问题。机关事业养老保险制度不仅与企业职工的养老保险制度不相衔接,养老待遇水平方面的差距正呈逐步扩大的趋势,而且不同单位彼此之间待遇也差距明显,存在高低悬殊、苦乐不均现象,致使相互攀比,引发了诸多矛盾，影响社会稳定。
第三，缴费与待遇严重脱节，权利与义务不对等。企业人员退休后享受的待遇取决于职工在职时缴纳养老保险费的多少和时间长短，而机关事业单位人员退休后执行的仍是计划经济时期形成的退休制度，即按其基本工资的一定比例计算养老金,与其在职时实际缴费多少、时间长短不挂钩，缴费与待遇出现脱节，职工的参保积极性普遍不高。
第四，财政负担不到位。现行养老保险基金的筹集原则是以支定收、略有节余，由财政、单位、个人三者共同缴纳，实现基金部分积累，这也是机关事业单位养老保险制度改革的目的。但实际上，许多地方只征收了个人缴纳的部分，财政应缴纳部分却难以落实。这是因为，一方面财政认为，改革后离退休人员的养老金仍按原渠道支付，改革与否，财政的负担都一样；另一方面，云南贫困面大，许多地方的财政尚不能自给自足，属于典型的“吃饭财政”，无力承担这“额外的开支”。
由于机关事业单位养老保险制度改革相对滞后，与企业养老保险制度一道，形成了长期的“二元”养老体制共存的现状，直接影响了社会保障体系的整体发展水平。
（六）管理体制改革滞后，影响了社会保障基金的实施效果
社会保障制度的管理体制是一项技术性很强的工作，既有商业保险的技术难度，又有依法实施的政策难度，又有依法实施的政策难度，因而对管理水平的要求很高。目前，随着云南省城乡社会保障体系的发展和不断完善，传统的管理体制已经无法适应市场经济条件下社会保障的发展，而对管理体制的改革受整个政治体制改革的影响相对社会保障的发展比较滞后，严重制约和影响了社会保障基金的实施效果，客观上阻碍了社会保障体系的扩面和发展。具体表现在以下两个方面：
1．农村社会保障基金的管理三权集中，扩大了基金的风险，引发参保者的信任危机
按国际上通行的做法，社会保障基金应该遵循征缴、管理和使用三分离的原则，三权分立，互相制衡，从而保障养老保险基金的安全性、流动性与收益性（即保值增值）。但是，在云南省农村社会养老保险和合作医疗基金的管理中不可能完全做到，大多数地方的养老保险基金是由当地的劳动和社会保障部门独立管理，合作医疗基金的乡镇经办机构与乡镇卫生院两位一体、管办不分，基金的征缴、管理和使用三权集于一身，缺乏有效的监控监督，将可能造成基金的浪费和挪用，扩大了基金的风险，引发基金在农民心目中的信任危机。
农村养老保险基金的管理风险：地方的劳动和社会保障部门受当地政府的管理，当地劳动和社会保障部门或政府挤占、挪用甚至贪污、挥霍农村养老保险基金的情况难以控制，使农民的养老钱失去了可靠保障。更严重的是，在制度建立的初始期，参加保险以年轻人居多，等若干年后农村老龄化高潮来临，开始向农民支付养老金的时候、贪污、挪用农村养老金的官员们早已高升或退休，不在当前这个位子上了，这笔巨大的亏空已没有人来负责，兜底托盘的只能是国家财政；如果这在全国是一种普遍现象，那么国家财政也不可能拿出太多的钱来弥补此类漏洞，结果只能是倒逼中央银行多印发通货，届时，可能会引起金融危机的说法也并非危言耸听。这也是造成农村养老保险发展缓慢，农民缺乏积极性的重要原因之一。
农村合作医疗的管理风险：一方面，目前还没有出台全省统一的合作医疗基金管理办法、财务制度规定、会计分录及财务报表等，也没有确定全省统一的代理银行。合作医疗基金没有完全做到封闭管理，有的地方筹资阶段从农户手中收取的资金较长时间由村干部保存，报销时乡镇以下合作医疗基金都是又都是现金兑付，为挪用基金创造了条件；另一方面，基金的管办合一，会出现乡镇卫生院为了提高经济效益，乱用基金，造成了基金的浪费，同时，乡镇卫生院对基金的管理限制了农户选择医疗服务机构的权利，将会导致因垄断而服务水平不断下降，损害农民利益的现象发生。
2．政府管理职能滞后，制约了现代农村社会保障体系的发展
一是农村养老保险中政府管理职能缺位制约了农村养老保险的发展。由于农村养老保险发展方向不明确，尽管根据中编办〔1998〕8号、〔2000〕18号和省劳动保障厅〔2002〕10号文的要求，多数地县两级农保工作职能和机构已移交劳动保障部门，但还有2个州（市）、33个县级单位未进行职能划转工作，处于劳动保障不接、民政不管的状态，不少已经移交的地方还撤销了农保工作机构，农保经办机构编制经费没有保障的问题十分突出，特别是大部分乡镇农保管理职能没有落实，管理工作断档，直接影响队伍稳定、档案管理、保费收缴、养老金发放和基金安全，更难以适应农保事业全面发展的需要。
二是政府对贫困人口的医疗救助中管理不到位，影响了合作医疗的发展。贫困医疗救助基金不足，救助能力非常薄弱，而我省贫困面大，贫困程度深，贫困农民筹资困难，贫困人口参合率只有77.93%，比全省农民平均参合率低10个百分点。贫困医疗救助制度中管理不到位，致使有的县（市）未按卫生部、民政部、财政部的规定拨付贫困医疗救助金，造成该项资金不足；有的县贫困医疗救助基金使用不合理，难以切实解决贫困农民的参保问题和医疗救助问题。20个试点县中，贫困医疗救助政策落实较好、五保户参保率达100%的有17个县，广南县只有45.38%；贫困人口参保率达100%的有10个县，勐海县、广南县贫困人口的参保率都很低。
3．政府对医疗保险和合作医疗的监督管理职能缺位
一是对城镇“两定”的管理手段落后，缺乏有效的监督制约措施，违规现象时有发生。定点医疗机构存在分解项目收费、重复收费现象比较突出，使用医保目录外药品和诊疗项目偏多，参保人员自付率偏高，个人医疗费用负担仍然较重；对医护人员管理不严，医护人员乱开药、乱检查、乱收费、挂床等套取医保基金的违规行为时有发生等问题。而定点药店存在问题有：对国家医保甲乙类药品实行最高零售价，药品配备率均未达到医保规定的标准；存在弄虚作假、串换药品（用处方药品换非处方药品）、套取医保基金的违规行为等。由于“两定”准入、退出竞争机制和信用等级制度，以及对“两定”的监督管理机制不健全，缺乏对违规行为的惩罚措施，尽管医保机构加强了对“两定”的考评和检查，但“两定”违反服务协议的行为仍难以得到控制。
二是对县乡定点医疗机构的监管力度不够。部分医疗机构还存在不合理用药、不合理检查等问题，医药市场也有待规范。资金使用不清楚、缺乏工作经验、审批程序不健全、档案管理不规范、相关部门协调不够等是目前存在的突出问题。三是合作医疗基金管理制度尚不健全。
4．农村合作医疗管理机构难以适应需求
一是办公经费严重不足，合作医疗机构难以运转。由于县财政困难，办公经费没有完全落实，有的县靠借用正常的卫生经费维持运转，有的县靠贷款解决，还有的县硬性规定由定点医疗机构按营业收入的一定比例缴纳解决。
二是信息化管理程度低，难以适应合作医疗的发展。合作医疗面对的是近80%人口的庞大服务群体，目前20个试点县（市）中只有5个县（市）实现了计算机联网管理，其余县（市）基本还是手工录入，严重滞后于合作医疗的管理要求，既增大了管理成本，也加大了资金管理风险。以江川县江城镇为例，参合农民每天门诊量平均达900人次，虽然已实现了计算机联网，但现有网络运行速度慢，且实行按比例减免，工作量大、管理成本高。四是服务质量、水平较低。调查发现，乡镇卫生院及村卫生室服务态度普遍较好，但基础设施差，设备简陋，消毒措施不达标，乡村医生医疗水平较低，群众往往只是买些常用药，难以得到更好的治疗；县以上医院医疗水平较高，但服务态度不够好，且大处方、大检查和不合理用药等现象仍存在。
（七）相应的配套改革滞后，制约了社会保障体系的不断完善
1．医疗卫生体制、药品生产流通体制改革滞后
医疗卫生体制改革是关系到医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药品生产流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。
在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%-30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象是药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化、疾病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的费用压力外，还要随由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验，我省不少实行医疗保险制度的县，都不同程度地出现了医疗统筹基金入不敷出的局面，这对于医疗保险制度的可持续发展是十分不利的。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式都做出了明确规定，医保机构还与定点医院订立了旨在约束医院医疗行为的服务协议，这些都给医院增加了压力，甚至出现医院与医保机构的冲突，进而导致了参保患者的不满。
2．农村卫生体制改革不到位
一是人事分配制度改革不到位。由于这项改革涉及劳动保障、财政等多方面，关系到医院、职工的切身利益，加之相关政策不配套，改革往往流于形式，难以到位，冗员仍普遍存在；二是农村卫生资源配置不合理的状况没有根本改变。由于过去长期投入不足，农村卫生基础差，专业技术人员短缺、药品周转资金不足等问题仍普遍存在，县、乡、村农村卫生三级网不够健全。以相对较发达的江川县为例，现有乡村医生300多名，具有执业医师资格证的仅11人，难以适应农村社会经济发展的要求。
3．资本市场发展滞后制约了社保基金的增值保值
目前云南省的资本市场发展水平较低、风险比较大，导致云南省的社保基金不能利用资本市场进行有效投资，获得更好的收益。
（八）立法滞后导致社会保障体系长期处于不稳定状态
当前的社会保障制度的建立、运作和发展依靠的都是政府部门的文件和政策，所有的制度建设和实行过程中都存在随意性和不稳定性，导致制度的可持续性受到参保人的怀疑，影响了现代社会保障制度的发展和扩大。例如：农村社会养老保险就存在制度上的不稳定性。各地农村社会养老保险办法基本上按照劳动和社会保障部门相关文件执行，这些文件普遍缺乏法律效力，存在。因此各地对这一政策的建立、撤销、保险金的筹集、运用以及养老金的发放都只是按照地方政府部门，甚至是某些长官的意愿执行的，不是农民与政府的一种持久性契约，因此具有很大的不稳定性。实际上，我国政府对农村社会养老保险的态度也时常发生动摇，导致了本来就心存疑虑的农民更加不愿投保。这就是缺乏法律保障的结果。
四、基于基本公共服务均等化视角下云南省社会保障体制改革的思考
五、对策建议
（一）打破二元社会经济体制的束缚，建立城乡社会保障的衔接制度
打破城乡二元社会经济体制的束缚，改变二元社会保障结构已势在必行，但在现阶段就把农村社会保障水平提高到与城市相同或降低城市社会保障水平是绝对不可行的，所以我们建议实行一种既符合社会保障制度的发展趋势又适合当前国情的、过渡性社会保障制度，这种制度由“基本保障”、“补充保障”、“附加保障”这三个层次组成。其核心内容可以简述如下：
一是建立覆盖全省城乡统一的法定的基本保障。虽然基本保障层次低但范围广。凡云南省内中华人民共和国公民都有权享受。它保障的是全体公民在生命波折期最基本的生活需要。主要是公民老年最基本的生活保障、城乡预防、基本医疗服务和基本卫生保健（比如城乡妇幼保健和防疫接种疫苗等等），城市和不同地区之间保障水平可以有差别。费用由从全民征收的社会保障税、个人所得税、遗产税、企业所得税等税收中支出。基本保障由城乡社会福利、城乡社会救助和城乡优抚安置或城乡居民最低生活保障制度等组成。政府按一定的条件和程度发放和使用。基本保障采用受益基准制，保障基金的支付方式采用半积累半现收现付制。
二是建立单位、企业和个人共同缴费进行省级统筹的补充保障。该层次的保障水平略高，是基本保障的补充，保障范围包括所有企业（国有、集体、混营、合资、乡镇企业等）和事业单位的职工及政府公务员。属于法定强制性保障。保障费用由企业和职工各按职工工资额的一定比例缴纳，政府部门公务员由财政和公务员共同负担费用，采用“社会统筹与个人帐户相结合”的方式。保障项目主要是失业、工伤、生育保险与在养老和健康基本保障之上的养老、健康保险等社会保险。补充保障采用混合制，保障基金的支付方式采用半积累半现收现付制。
三是建立以商业性保障为主的附加保障。该层次主要是为那些不满足于基本保障和补充保障的经济收入较高的公民提供保障，属自愿性质，保费安全自负或由个人愿意支付保费的雇主协商共同支付保费，但国家可给予某些税收优惠。附加保障采用受益基准则，保障基金的支付方式采用完全积累制。
（二）政府在城乡社会保障体系中应该承担相应的责任
1．国家对城乡社会保障体系的建立和完善都要进行财力投入和政策扶持
首先，在积极建立和完善农村养老保险方面：一是调整支出结构。将目前国家财政各种支农开支中的部分开支，以适当形式用于农村社会养老保险制度的建立和完善，并将其直接规定为国家负担的余额。如改变农产品收购资金、粮食等农产品风险基金的现行使用方式，以补贴缴费的方式，直接用于支持农民参加农村社会养老保险制度。二是免税。即用人单位缴纳的保险费可以税前列支，被保险人缴纳的保险费可以税前扣除；保险基金增值不征税；农民养老金超过征税额可以免征农业税、特产税及所得税。三是让利。即对存入国家金融机构的农保基金给予免征利息税，并可按规定签订协议存款利率，国家向农保基金发行高于银行利率的长期建设债券，或发行类似福利彩票、体育彩票的农保基金彩票，或者借鉴国际经验，向农民养老基金发行特种国债。四是投资回报。国家允许部分农保基金集中起来用于重点项目的长期投资，并给予较高的回报；允许部分农保基金投资金融市场中风险低、收益高的产品。五是部分国有资产变现收入。国有企业利润可以也应该（农民曾经是国有资产积累的主要提供者，现在依然是国有企业最大的潜在市场，2000年仅国有企业利润，不包括金融企业，就达2883亿元）用于农村社会养老保险制度的建设。六是从国家经济发展的战略需要出发，加大国民收入再分配向农民、农业和农村倾斜的力度。如可以将农业税主要用于农村社会养老保险制度的建设，甚至可以直接将农业税改为农村社会保险税。七是承担最终责任。农村保险基金出现危机时，由国家财政或地方财政给予支持，即国家扮演最后出场的角色。
其次，在推进医疗保险改革方面：政府应该加大对医疗保险制度改革成本投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础。政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务机构（医院）的投入，二是对困难和特殊群体参加或享受医疗保障待遇的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变医院“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗服务机构的资金支持方面，中央政府和地方政府都有责任，但对于我省这样一个经济欠发达省份来说，应该积极争取中央的支持，加大中央财政的转移支付力度。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人的服务上面。对于困难群体和弱势群体社会医疗保障，各级政府都有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。对于无力缴纳基本医疗保险费的困难企业、下岗失业人员等困难群体的参保缴费，不能一味靠医保部门单方面降低门槛来扩大参保面，而必须充分发挥政府的社会保障主体作用，按照三个一点（即各级财政拿一点、个人出一点、社会帮一点）的办法，多渠道筹资帮助解决困难群体的参保问题。一方面，国家要加大对医疗保障改革成本的投入，特别在社会转轨时期，政府部门要重点关注低收入、无收入的困难群体和破产、改制企业职工的医疗保障问题，增加必要的财政投入和转移支付，以保证这部分困难群体“看得起病”的基本医疗需求。另一方面，拓宽救助渠道，建立救助基金，引导社会各方面参与对困难群体的帮扶。
2．政府应加大对弱势群体的资金扶持力度，帮助他们参与社会保险
一是针对“4050”等困难弱势群体无力筹措接续资金的问题，应明确各级政府承担改革成本的义务。通过实施政府花钱买岗位、财政补贴帮续保等措施，切实解决下岗职工接续资金问题，使参保缴费呈现出“良性循环”。因此，从维护稳定的大局考虑，对经审核确无缴费能力或经批准破产的企业，其接续养老保险所需费用应由当地财政给予补助，以帮助困难企业和职工渡过难关。同时，社会保险机构应投入精力做好接续援助工作，免费发送养老保险接续关系告知书，介绍参保、缴费政策以及退休待遇计发办法，向他们提供及时、便捷的服务。
二是解决困难企业职工住院和大病医疗问题，应该建立健全多渠道筹资机制，政府应该在资金来源方面付最后责任。
三是政府对贫困农户参与农村合作医疗的补贴属于转移性支出，可以通过它实现政府的收入公平分配职能。在下一步的试点工作中，政府应考虑经济公平与社会公平之间的关系，在经济公平的基础上兼顾社会公平。把贫困医疗救助与农村最低生活保障制度相互结合、相互弥补，共同解决农村贫困家庭就医难的问题，严格按照卫生部、民政部、财政部的规定，建立和使用贫困医疗救助基金，对农村特困人群的住院医疗费实行二次补偿，让贫困地区和贫困群体也能从合作医疗中充分受益；通过有差别的补偿办法，适当抑制少部分人对合作医疗的过度消费。
3．政府应该利用各种渠道帮助养老保险基金实现保值增值
在当前资本市场不发达的情况下，政府应该利用各种渠道帮助养老保险基金实现保值增值。主要包括：一是减持国有股或将部分国有资产变现；二是将个人账户资金投入资本市场或国家大型建设项目，如水利水电设施、公路铁路航空港建设等，以取得最大化的收益；三是开征新的税种，专项用于社会保障，通过发行社会保障长期债券、发行社会保障彩票等形式向社会筹集资金；四是在合适的时候实行养老保险全国统筹。
（三）尽快改革和完善社会保障运行机制以适应经济体制改革的需要
1．进一步完善城镇养老保险制度，提高其保障能力和可持续性
一是实行统账分离，逐步做实个人账户，确保个人账户基金保值增值。统账分离，做实个人账户，是当前养老保险制度实现部分积累模式的核心。统账分离，就是社会统筹账户基金和个人账户基金分开管理，分别核算，互不侵占，独立运营。建议统筹基金由省财政统一管理运营，个人账户基金由省级社会保险经办机构或者国家社会保障基金理事会负责管理运营。这样，就分清了社会统筹和个人账户的不同功能，明确了政府和个人所应承担的不同责任。
做实个人账户，是当前完善养老保险制度的题中应有之意。按照黑龙江、吉林两省完善社会保障体系试点经验，采取“老人老办法、中人中办法、新人新办法”的方案逐步做实个人账户，即老人个人账户不做实，实行现收现付，新人做实个人账户，中人则新老结合——做实统账分离后的个人账户，之前实行现收现付，个人账户“空账”运行，仅作为计发养老金的依据，在条件允许的情况下也可以考虑分批分期逐步做实。
做实个人账户最关键的问题其实还是资金来源问题。云南属于经济欠发达省份，从这个实际出发，建议从以下几个途径来解决资金的来源问题：一是国家既然承认现行养老金制度带有明显的补偿性质，那么国家就理应承担出资的主要责任。在这里需要强调的是，中央和地方政府都有责任，只是需要合理确定中央和地方的分担比例，重点是加大中央财政的转移支付力度。二是基于目前的国有资产在很大程度上是老职工长期低工资劳动贡献的积累，因此通过变现这部分国有资产来偿还养老金是合情合理的。目前，这样操作的难点可能还是如何变现的问题，这需要有关部门继续进行深入的研究。三是国家应给予充分的政策保护，用做实了的个人账户资金进入资本市场运营或投入重点项目建设，以取得最大限度的增值收益，调剂用于“空账”的逐步做实。
个人账户资金和社会统筹账户资金最本质的区别在于，个人账户资金是积累式资金，而统筹资金则是现收现付式资金。这就决定了个人账户资金先天就具有投资运营的特质。因此，在做实个人账户后，面临的主要问题就是必须将个人账户资金投入资本市场实现最大限度的增值。个人账户资金运营增值的好处在于，增值收益可以弥补统筹资金的不足，可以用于养老金的待遇调整，从而直接减轻政府的财政负担，促进养老保险基金收支平衡这个最终目标的实现。
二是改革养老金计发办法，建立待遇水平与缴费年限挂钩的缴费激励机制。不完善的现行养老金计发办法是全国各省市均面临的问题，引起了国务院的高度重视。为了解决这个问题，从2001年开始，东三省陆续在国务院完善城镇社会保障体系试点方案时对计发办法进行了改革，旨在建立待遇水平与缴费年限挂钩的缴费激励机制。辽宁省的经验是：凡缴费年限超过15年的，其超过的年限按每超过一年增发所在地上年度职工月平均工资的0.6%；黑龙江和吉林两省的经验是：基础养老金计发比例由缴费满15年发给20%一律改为发给15%，以后每多缴一年增加一个百分点，计发基数由职工平均工资改为职工平均工资和本人缴费工资的平均值。同时，个人账户养老金由按个人账户储存额除以120改为除以计发月数（计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定）。
从我省目前的实际来看，黑、吉两省的做法比较合理、科学，充分体现了社会保障权利与义务对等的原则，建议按此推行。
2．改革城镇社会保险制度，尽快解决城镇灵活就业人员和弱势群体的参保问题
一是尽快解决城镇灵活就业人员的参加医疗保险问题。当前经济正处于转型期，企业改革、改制力度加大，传统的劳动关系被打破，越来越多的“单位人”成为“社会人”、“自由人”，城镇灵活就业人员的队伍不断扩大。解决灵活就业人员的医疗保障问题成为当务之急，我们认为：首先，应该完善政策，建立多层次、多险种的适应灵活就业人员特点的医疗保险办法。第一，要着力解决灵活就业人员最迫切需要解决的住院和门诊慢性病等大额医疗风险，建立以大病统筹为主的保险模式。有条件的人员可以按现行政策进行参保；第二，按照权利和义务对等、缴费与待遇挂钩的原则，实行不同档次的缴费基数，适当降低参保门槛，并设置灵活的缴费方式，一般采取按年缴纳的方式；第三，取消必须以参加基本养老保险为前提的不合理限制，吸纳更多的灵活就业人员参保。
其次，要加强医保经办机构建设，实现医保管理服务社会化。由于灵活就业人员以个人身份参保，因此医保经办机构应尽快把服务工作向社区劳动保障平台延伸，把医保管理、医疗服务、健康咨询等职能延伸到社会劳动保障服务所和社区医疗服务点，为灵活就业人员提供更加便捷的服务。
二是尽快解决农民工的养老保险问题：应该按照“低水平起步、分类指导、全国整体推进”的原则，探索建立适合农民工特点的养老保险制度，并力求与现行养老保险制度相对接，让农民工真正享有经济社会发展的成果。目前，应率先研究解决城镇各类企业和乡镇企业合同制农民工的参保问题。由于农民工的情况各不相同，因此，有必要针对不同的情况建立有差别的社会养老保险方案。对拥有比较稳定职业且已在城镇就业较长时间的农民工（一般指在国有企业签定三年以上合同），他们实际上已经成为“城镇人口”，应该将他们纳入城镇社会养老保险体系，其养老保险费的交纳办法可以视同于城镇职工，即企业缴纳基本养老保险费的比例一般不得低于企业招用农民合同工工资总额的20%，个人缴纳部分一般不低于本人工资的7%—8%。对于无稳定职业且流动性大的农民工，则要按照农村社会养老办法缴纳，纳入农村养老保险管理的范畴。同时，为所有参加社会养老保险的进城农民建立个人账户。
三是着力解困难企业职工的参加医疗保险问题。对于困难企业（一般指完全处于停产状态的企业）要按照“先参加住院医疗保险和大病补充医疗保险，暂不建个人账户，职工个人也不缴纳基本医疗保险费”的原则，先解决困难企业职工住院和大病医疗问题。
四是尽快解决失地农民的社会保险问题。应该遵循六个原则：一是谁征地谁负责的原则。要将妥善解决被征地农民的培训就业和社会保障问题作为征地的前置条件，同步制定被征地农民培训就业和社会保障制度建设计划。凡培训就业和社会保障制度建设资金不到位的，不得审批征地。二是坚持培训就业和社会保障并举的原则。各级政府和有关部门要统筹安排被征地农民的技能培训和社会保障工作，要统筹解决被征地农民的培训就业和社会保障经费，两者不可偏废。三是坚持适度保障原则。要合理确定被征地农民的社会保障水平，做到政府能承受、被征地农民能接受，并随当地经济社会水平的发展而提高。被征地农民的社会保障可先从养老保险、大病医疗保险、失业保障和最低生活保障等项目起步，养老保险的水平应不低于城镇或农村居民最低生活保障标准。四是坚持统一制度框架与分类指导的原则。建立健全被征地农民社会保障制度应按照有利于城镇化和统筹城乡社会保障的大方向，在统一基本制度框架的基础上，各地可从当地实际出发，制定具体办法。五是坚持突出重点与统筹兼顾的原则。要以城乡结合部为重点区域、以新被征地农民为重点人群，以年轻劳动力为重点培训就业对象；同时兼顾其它地区和群体，分类分步做好培训就业和社会保障工作。六是坚持积极稳妥的原则。各相关部门要按照实施积极的就业政策和积极的社会保险政策的要求，解散思想、统一认识、明确责任、密切配合、深入调研，因地制宜地制定具体的培训就业和社会保障实施方案，报同级政府批准后组织实施。要先试点、再推开，把工作做细做实。
必须建立四种机制：一是建立多方筹资和责任分担机制。被征地农民参加基本养老保险、大病住院保险所需资金由政府，村（组）集体经济组织、个人共同出资筹集。政府承担部分原则上不低于保障资金总额的30%，可先从土地出让金收入等政府性资金中列支，转入统筹账户；村（组）集体经济组织和个人承担70%从土地补偿费、征地安装费中列支或抵交，并由国土资源部门统一扣缴并及时足额转入被征地农民保险个人账户。二是建立就业和参保激励机制。制定扶持和激励被征地农民就业和创业的政策措施；鼓励政府从土地出让金中拿出部分资金注入被征地农民个人账户，激励处于缴费年龄段的被征地农民用补偿安置费外的其它收入参保和续保；提高土地补偿和安置标准的资金全部用于养老和医疗保险，逐步提高其社会保障水平，确保这一制度的可持续发展。三是建立正常的调整增长机制。政府应根据经济发展情况继续加大对被征地农民养老保险的资金投入，建立正常的增长机制，定期适当提高待遇标准，做到保障水平不低于当地最低生活保障标准。四是建立培训就业和社会保障良性循环的长效机制。制度鼓励被征地农民自主择业、创业和就业后继续参保的政策措施，逐步形成以土地换保障，以保障促就业，以就业促发展的良性循环机制。
总之，被征地农民要必须纳入社会保障体系，建立养老保险、大病住院保险、失业保险和最低生活保障水平。具体建议是：16周岁以上被征地农民建立养老保险、大病住院保险制度。其中，男60、女50周岁以上的被征地农民，直接领取养老保险金并享受大病住院保险待遇；16周岁以上至男60、女55周岁之间的被征地劳动力，一时不能就业的，可享受二年失业保障待遇（其标准相当于失业保险金），对享受二年失业保险待遇后依然缺乏就业能力、且生活困难的，可享受当地城镇最低生活保障待遇。同时，还要建立被征地农民社会保险风险准备基金，实行“收支两条线管理”，制定保险关系衔接转移办法和基金监督管理办法。只有这样，这项工作才能做好，才能维护被征地农民的合法权益，确保农村社会稳定。
3．不断完善农村合作医疗的实施方案和补偿办法，促使其持续发展
合作医疗的实施方案和补偿办法要从我省低水平筹资的实际出发，制度设计力求简便易行，试点阶段各县（市）从实际出发、因地制宜、自行设计方案，各县之间补偿率差异较大是可以尝试的，但随着试点的深入，不应再各吹各打，经济状况相似的地区实施方案和补偿办法应大体一致，农民的受益水平差异不宜太大。
门诊报销减免方式仍可两种模式并行，但建立家庭帐户的县（市）一定要从家庭帐户中拿出一部分资金（每人2元左右）进行统筹使用，逐步培养农民“我为人人、人人为我”的互助共济意识，并以家庭帐户基金为封顶线；没有建立家庭帐户的县（市），针对门诊就诊率高、减免工作量大、管理运行成本高等问题，要尽量简化手续、方便群众、降低管理成本。与此同时，要进一步探索门诊与住院费用补偿之间的合理比例，目前省合管办“门诊费用减免仅限于乡、村两级，减免比例不超过20%，合理设置门诊减免封顶线”的规定是切合云南实际的，体现了在保住院补偿为主的同时调动广大群众参保的积极性。
科学、合理的住院补偿方案应包括适当的起付线、封顶线标准、科学的补偿比例和简便实用的转诊制度。针对目前我省合作医疗基金结余较多及云南贫困面较大等情况，在保障资金安全的前提下，可适当降低住院的起付线、调高补偿比例、提高封顶线。住院费用按比例补偿的县（市），对不同级别的医疗机构设置不同的补偿比例，有利于合理分流病员，提高乡镇卫生院的利用率，促进乡镇卫生院与县医院的协调发展。尽可能采用省合管办推荐的四种补偿模式，并加以完善，逐步缩小各地的资金结余差距。
随着合作医疗试点工作的开展以及农民收入的提高，部分经济状况较好的农民对合作医疗有了较高的要求，建议有条件的地区实行多层次的保障办法，采取不同的筹资水平、补偿比例、服务包，以满足参合农民不同层次的医疗需求和服务。
4．农村合作医疗的制度设计必须处理好经济公平与社会公平之间的关系
2000年，世界卫生组织在医疗负担公平性的排名中，中国排在第188位，是倒数第四位，其中地区差距、城乡差距和阶层差距十分明显。在合作医疗制度中，经济公平是指参保人享受同等权利和义务，在一个县（市）辖区内，缴费标准、补偿比例、起付线、封顶线完全相同；社会公平则是根据不同的社会经济状况确定不同的补偿比例、起付线和封顶线。我省各县（市）辖区内，社会经济发展水平参差不齐，人们对合作医疗的期望和要求也不尽相同，经济条件和就医条件较好的乡镇，人们希望侧重于大病、特病统筹，不在乎门诊费用是否报销，即要求“保大”；而经济条件和就医条件较差的乡镇，人们更希望多报销一部分门诊费，即要求“保小”。通过实地调查，我们发现农民住院的情况因经济状况不同而出现显著的差异，坝区医疗消费水平明显高于半山区、山区，半山区、山区则高于贫困山区。如果只考虑经济公平，就会出现“贫困地区帮富裕地区、穷人帮富人”的不合理医疗消费现象，随着时间的推移，贫困地区、低收入者的参保率将会下降，直至萎缩，这既不利于合作医疗本身的发展，也与合作医疗有效缓解农民“因病致贫、因病返贫”、最终实现统筹区域经济社会发展的初衷背道而驰。
5．利用制度创新加速农村养老保险的建立和发展
对农民而言，实物形式的农产品虽然面临双重风险，却也是比较固定的收入。实物形式的收入只要转换得当，一样可以进行再分配。这样，货币收入和实物形式的农产品收入、股权转让收入、土地经营权转让收入都可成为再分配的对象，都是潜在的社会保险资源。如果通过制度创新，以实物换保障（产品换保障、股权换保障、土地换保障）的方式，让农民以其拥有的农产品、股权、土地经营权以特定方式转换为保险费，则完全可能实现将农产品等潜在社会保险资源变为现实资源的飞跃，使用于农民养老金制度建设的资源短缺问题迎刃而解，使加快建立农村社会养老保险制度成为可能，要建起有中国特色的农村社会养老保险制度，为建立全覆盖的城乡社会保险体系开辟一条现实之路。
在产品换保障的制度创新中，虽然政府直接对农民进行定额补贴的绝对量非常有限，但却恰恰可因此调动农民投保的积极性，从而成功地建立起农村社会养老保险制度。而且仅仅因为政策的微调与转型，却可能因其政策制度设计的成功，事实上构筑了一个启动中国经济社会变革的新"支点"，弥合了农村市场经济体制核心制度--社会保险制度的缺失，重构和完善了农村市场经济体制的制度基础，为农村市场发育和建设开辟了广阔的空间。因而其对农民的激励作用可能是无限的，其扩大内需的政策效应可能是无限的，其制度建设所释放的制度能量可能也是无限的。在这种意义上，也可以说以产品换保障的方式进行定额补贴，是实施扩大内需方针的政策支点，是实现农业现代化、农村现代化和整个国家现代化的政策支点。
（四）尽快建立多层次保障体系，缓解社会保障体系的压力
1．积极推进建立企业年金制度，完善多层次养老保险体系
建立并推行企业年金制度是完善多层次社会养老保障体系的内在要求。当前应着重做好以下几项工作：一是加快试点步伐，尽快制定我省有关企业年金的地方性法律、法规；二是逐步降低基本养老保险替代率，为企业年金发展腾出空间；三是制定并落实税收优惠政策（如企业缴费可从成本中列支、税前扣除等），鼓励企业建立年金制。
2．进一步完善基本医疗保险制度，加快建立补充医疗保险制度和社会弱势群体的医疗救助制度，促进多层次医疗保障体系的建设
当今世界，健康已经成为公民的一项基本权利。因此，在医疗保障领域，使所有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为政府义不容辞的责任。由于受经济社会发展水平的制约，目前我省的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是应该鼓励建立一个以基本医疗保险为主要内容的、适合不同群体要求的多层次医疗保障体系。
职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。目前我省城镇职工基本医疗保险制度已经平稳运行了4年，取得了丰硕成果，参保人数已经占到城镇就业人口（2004年）的80%。进一步完善制度的重点就是要做到“应保尽保”，让制度外的职工也能进入制度的范围。
应加快补充医疗保险制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担，使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。补充医疗保险可以有多种形式，2004年7月由省总工会推行的职工医疗互助活动（第一期）就是一种很有成效的补充医疗保险形式，这项活动运行一年来，产生了良好的社会效应，受到了广大职工的欢迎。目前，第二期医疗互助活动即将开始，在降低了缴费标准和起付标准后，将有更多的城镇职工从中受益。
应加快建立社会医疗救助制度，解决弱势群体的后顾之忧。医疗救助，像城市居民最低生活保障一样，是社会弱势群体能够享受到的最低医疗保障。因此，对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的社会成员（如残疾人）就医，要给予更多的帮助，通过多渠道筹集的社会医疗救助基金，使弱势群体同其他社会成员一样，能够得到享有健康的权利，不致因贫困而放弃这一基本需求。
3．农村鼓励家庭养老、社会养老和自主养老并举的多元养老模式
家庭保障在中国农村沿袭已久，它是几千年来自给经济的组成部分。这种传统的保障形式，一直是解决老有所养、病有所医的主要途径，养老、爱老、敬老又是中华民族几千年的传统美德，因此应该继续鼓励家庭养老这一是农村最主要的养老形式继续发挥作用。而随着经济发展，农民的收入不断增加，自主养老的资金来源得到解决，应该鼓励农民在年轻时进行储蓄或参加其他的补充保险，以提高自己年老时的生活水平。同时加快完善和发展农村社会养老保险，在农村逐渐形成家庭养老、社会养老和自主养老并举的多元养老模式。
（五）抓紧制定机关事业单位养老保险制度改革方案，推进城镇一体化社会保障体系的建立
“退休金”到“养老金”的转变，体现了计划经济体制向市场经济体制转轨的价值取向。因此，从理论上和事物的发展趋势上而言，在市场经济体制基本确立并不断完善的阶段，退休人员的养老待遇问题应该从全社会的角度进行考察，研究制定统一的制度框架，建立机关、事业、企业单位人员一体化的养老保障制度。但基于国情现状，当前机关事业单位养老保险制度还不能简单地向企业的现行养老保障制度“靠拢”，只能按照“分类推进、逐步融合”的改革思路渐近式地推进。由于国家已明确提出公务员和财政全额拨款事业单位人员的养老保险制度仍维持不变，所以目前改革的重点是适应事业单位改制为企业的现实需要，先建立事业单位基本养老保险制度，研究解决企、事业单位之间养老保险政策如何对接的问题，待时机成熟时建立统一的企业与事业单位的养老保险制度，并努力将公务员也纳入统一的制度框架。在这个过程中，应注意以下问题：
一是对于已实现事改企转制的单位，要狠下决心，必须严格执行城镇企业职工基本养老保险政策，并保持原来已退休人员的养老保险待遇不变。
二是为促进机关公务员与企业职工之间的双向流动，公务员转入企业工作的，执行企业职工的基本养老保险制度，反之，企业职工调入机关的，执行机关的基本养老保险制度。
三是要尽快研究解决财政部分拨款事业单位的养老保险问题。
总之，一体化的城镇职工养老保险制度是时代发展的必然趋势，只是这样一个改革的过程必然引起阵痛，也必然持续相当长的一段时期。
（六）加快管理体制的改革和完善以适应现代社会保障体系发展的需要
1．加强政府对医疗保险管理，促进医疗保险的可持续发展
一是医疗保险定点服务协议标准化管理，加强执行检查和考评力度，建立两定准入、竞争、退出机制和信用等级制度（严格准入、引入竞争、实行信用等级标牌制和末位淘汰制）；扩大定点范围，可将多种所有制结构的，包括企事业单位医疗机构、民办医疗机构、基层（社区）医疗机构，凡是满足布局需要、发展需要的都可以纳入定点。二是严格按照“五率”技术控制指标要求，加强对定点医疗服务机构在诊疗和用药等方面的管理，细化医疗服务项目管理措施。三是努力探索医疗服务项目标准化管理的途径，可通过对一定时期内不同医疗机构提供医疗服务的常规数据整理分析，逐步探索制定多元化的医疗费用结算方式，提高结算的实效性、合理性和科学性；同时，建立基金支付预警机制，实现医疗保险基金“收支平衡、略有节余”的目标，确保基本医疗保险事业的可持续发展。
2．发展社区卫生事业，理顺医疗卫生服务服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系至少应该是双层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。由于社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的医疗服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生协会在社区开办诊所或医院，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级（一、二级）医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
3．建立一套科学的医疗保障评价系统，为医疗保障制度的可持续发展创造条件
医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、个人负担比例，医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康发展与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。
4．加强农村养老保险的管理体制的建立和完善
一是理顺管理体制，明确主管部门，切实履行职责。要根据国务院机构改革方案和中编办有关文件精神，尽快理顺管理体制，妥善解决农保机构设置和乡镇农保的管理问题，建议财政部门将各级农保机构、人员经费纳入同级财政预算，不再提取管理费，杜绝挤占挪用基金发工资等现象。
二是完善管理体制。提高基金管理层次，逐步建立和完善以省为主、以州（市）为辅的基金投资管理体系，建立省级农保基金理事会，完善基金治理结构；拓宽基金运营渠道，允许基金以适当比例投资资本市场，委托专家理财，资产合理匹配，优化投资组合，规避金融风险，实现保值增值；将农保基金纳入各级社会保险基金监督范围，充分有效地对基金管理各项工作实施全过程监督，确保基金安全；先在条件成熟的州市开展基金投资管理试点工作，建立三方托管运营机制，改革计发办法，积累经验，逐步推广。
三是加大有风险基金回收工作。建立责任追究制度，加大违规基金整治和回收力度，凡属政府及有关部门挤占挪用的基金，必须限期归还。
四是加快农村养老保险基金管理信息系统建设。引进和运用先进技术手段，不断进行技术创新，逐步实现管理的信息化和现代化，为科学决策和风险分析提供技术支撑，提高工作质量和效率。
5．规范和完善农村合作医疗的管理制度，促使其健康稳定的发展
一是规范和完善业务管理制度。管好农村合作医疗，必须规范的制度主要有：接诊、转诊制度，网络安全管理制度，乡（村）卫生院（所）处方制度、消毒制度及防疫管理制度等。
二是健全基金运作管理制度。资金安全问题涉及千家万户，影响深远，合作医疗基金数额大，有的县（市）资金量已接近或超过本级财政收入，长期运行存在潜在的风险，必须尽快出台全省统一的新型农村合作医疗基金、新型农村合作医疗风险基金、新型农村合作医疗贫困救助基金的管理办法及实施细则，完善相关财务制度，统一财务报表和会计处理规定，确定全省统一的代理银行，才能真正做到专户储存、专款专用、钱帐分开、收支两条线封闭管理。尤其要加强对乡镇及以下合作医疗基金的管理，定点医疗机构对参合农民实行现场减免，再定期与各级合管办结算。除了严格内部管理外，还应加强审计工作，由审计部门对基金的筹集、储存、使用、管理及结余情况进行审计，并公示审计结果，增加透明度。
6．提高农村合作医疗的管理水平以适应农村的需要
一是尽快落实机构和人员编制，解决有人办事的问题。各级新型农村合作医疗管理办公室要发挥好管理作用，就必须有专人负 责，一方面要尽快给编制，另一方面还要搭配好人员结构，既要有医务专门人才，还要有熟悉会计电算化的财会人员、计算机操作水平较高的管理人员。二是落实工作经费，解决有钱办事的问题。应将各级合管办必须的设施费、维护费和工作经费列入当年同级财政预算，并真正落到实处。三是加强经办机构人员培训工作，提高管理人员的素质和管理能力。四是加快新型农村合作医疗信息化建设，提高办事效率和质量。要降低管理成本必须实行信息化管理，除了配备必要的计算机等硬件设备之外，还要开发适合各种补偿方式的应用软件，建立全省统一的数据库，加快数据运行速度。
7．建立和完善农村社会保险管理机构
农村社会保险点多面广，大量工作在农村，宣传发动、调查摸底、保费收缴、养老金发放等所有工作都在乡村，与农民群众面对面。但是，从目前已建立农村社会养老保险地区的情况看，农村社会保险机构只在县级以上才设立，乡镇还没有健全机构，行政村还没有设立代办员，保费收缴一般都是由县农保经办机构人员远途跋涉、走村串户去直接收取，这样人少面广顾不过来也不可取。这样，不利于推行农村社会保险工作。农村乡镇应尽快建立和完善劳动保障事务或农保所（站），行政村要聘任农保代办员，理顺体制，健全网络，使之尽快承担起农村社会保险的各项工作，推进农村社会保险事业的发展。
（七）加快相应的配套体制的改革和发展以满足社会保障体系发展的要求
1．加速推进医保、医疗、医药“三改并举”、“三医联动”，创造医疗保障制度实施的良好环境
“三改并举”，即在实施医疗保险制度改革的同时，同步推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革，其目的是在医疗保险制度改革中引入分担机制，在医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革中引入竞争机制。医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分，有着内在的、密不可分的联系。三者之间互动和制约的关系，要求三项改革必须联动，齐头并进，没有医疗卫生体制和药品生产流通体制改革的配合，没有对医疗服务供给的约束机制，医疗费用过快增长的势头就难以控制，医疗服务质量就难以提高，医疗保险制度改革也就很难顺利推进。
首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构进行正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式，实现医药分家，把医疗费用真正降下来。2004年昆明市对此进行了有益尝试，让定点药店进驻定点医院，医院看病开处方，患者持处方到药店购药（以前是到医院药房取药），并实行医、药分开核算。这样的尝试值得推广。其次，政府要下决心彻底解决药品生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
2．进一步深化农村卫生体制改革
新型农村合作医疗制度的实施是农村卫生管理体制改革的契机，既是挑战也是机遇，只有不断深化农村卫生管理体制改革，才能适应新型农村合作医疗的新要求。首先，加快农村医疗卫生单位的建设。新农合试点工作开展后，各级医疗机构的门诊、住院病人都有了不同程度的增加，经济效益明显好转，有利于卫生投入体制的改革，应按区域确定农村中心卫生院，加强其建设，不断优化卫生资源的配置。其次，进一步明确乡镇卫生院的职能和定位。坚持“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”的卫生工作方针，保障人们基本的公共卫生服务，例如疾病预防控制、妇幼保健等，只有这样，新型农村合作医疗的保障范围才不会无限扩大，合作医疗资金的用途才能规范，参保农民的权益才能得到保障。第三，深化人事分配制度改革。基层医疗机构非常渴望中高级专业人才，但想要的人进不来、不想要的人出不去的局面仍然存在。随着基层医院待遇的改善和人事分配制度改革的深入，应从政策、政治待遇、经济收入等方面鼓励中高级人才下到基层，带动农村医疗技术水平的提高；全面推行院长聘任制、任期目标责任制、职工全员聘用制、岗位绩效工资制等措施，减少冗员，充分调动职工的积极性。第四，推广和完善药品购销机制，进一步降低药价。药品价格直接关系到老百姓的医药费负担和就医意愿，实行药品购销制度改革，可以缓解药品虚高定价和假冒伪劣药品进入市场，保证患者的用药安全；实行药品价格公示制度，做到全县范围内同药同价，既便于群众监督，也有利于各医疗机构把主要精力用于提高医疗技术水平。第五，进一步提高医疗水平和服务质量。在乡镇卫生管理体制没有完全理顺、高水平的人才难以下到乡镇之前，可实行乡村医生到县医院或医疗水平较高的乡镇中心卫生院进行短期进修，培训一批医术过硬的乡村医生；实行乡镇卫生院聘请院外专家会诊及定期坐诊制度，带动基层医务人员业务素质的提高；加强医风、医德教育及督促检查，不断提高服务质量。严格对医疗机构的管理，为避免不适当的治疗和“大处方”，可借鉴发达国家的做法，实行医疗技术评估。六是提高乡村医生补贴。我省乡村医生补贴最高的县约为220元/月，最低的县只有80元/月左右，适当提高补贴有利于乡村医生队伍的稳定，巩固农村三级防护网的网底。
3．加快资本市场的发展，确保养老保险基金的保值增值
必须积极培育云南省的房地产市场、证券市场、期货市场等，逐步建立基金管理和监控体系，使通过市场为养老积蓄和投资成为可能。
（八）加快立法步伐，完善社会保障体系
要建立我国社会保障制度，加快社会保障法制建设非常必要，因为只有这样才能使社会保障工作有法可依。从我国社会保障立法的历史与现状看，加快社会保障法制建设，主要应该抓好以下两项工作：一是要抓好单项法规的建设，如城镇基本养老保险法、城镇基本医疗保险法、城镇失业保险法、农民社会养老保险法、农村医疗保险法、农村工伤保险法，农村扶贫与灾害救济社会保险法和农村残疾人保险法等等；二是要抓好地方性法规的建设，鼓励与提倡各地政府根据本地实际制定具体的保障方法。根据云南省的现状，应该加快社会保险方面的地方性法规的建立，可以根据各个社会保险险种实施的成熟程度先后制定相关法规，使社会保障有法可依，同时也能够为国家提供借鉴，促进全国性法规的尽快出台。
参考文献：
1．朱庆生《积极稳妥地推进中国新型农村合作医疗制度建设 》， 来源：国际社会保障协会第28届全球大会中国国家组委会信息网。
2．杨复兴：《制度创新与云南经济体制改革研究》，民族出版社，2003年4月。
3．李迎生：《社会保障与社会结构转型》，中国人民大学出版社，2001年11月。
4．郑秉文、和春雷主编：《社会保障分析导论》，法律出版社，2001年1月。
5．《云南省农村社会养老保险事业发展“十一五”规划》，云南省劳动和社会保障厅农保出处提供。
6．《云南劳动保障地方志农村社会养老保险部分》，南省劳动和社会保障厅农保出处提供。
7．王国军：“社会保障：从二元到三维”，《科技导报》，1998，8。
原载：中国农村改革新起点——基本公共服务均等化与城乡一体化
（责任编辑：代丽）
来源/作者：经济所
