董建中：红河、文山、怒江三州新型农村合作医疗运行机制研究
时间：2010/10/19 13:40:00|点击数：
为完成高峰副省长下达给云南省社会科学院的《云南农村新型合作医疗机制研究》课题，我们先后到红河哈尼族彝族自治州、文山壮族苗族自治州、怒江傈僳族自治州进行调研，并且深入到红河州的蒙自、绿春、金平、河口，文山州的岘山、广南、马关、麻栗坡，怒江州的泸水、福贡、贡山、兰坪等老、少、边、穷、战地区，与有关州、县、乡镇领导，卫生局领导，县乡合作医疗管理办公室的工作人员进行座谈讨论，走访了一些县医院、乡镇卫生院、村卫生室与村民，广泛听取了各方面对新型农村合作医疗的运行情况的意见和建议，并对周边国家对边民的医疗卫生政策进行了必要的了解。此次调研的重点是边境地区新型农村合作医疗运行的基本情况，主要困难与问题，征求基层干部群众和卫生部门的意见建议，通过认真分析研究，找出我省老、少、边、穷、战地区的特殊性，为省委、省政府因地制宜地制定我省老、少、边、穷、战地区的农村医疗卫生政策，尤其是调整和完善新型农村合作医疗政策提供对策建议。现将有关情况报告如下：
一、三个边境自治州新型农村合作医疗工作的进展情况
按云南省卫生厅、云南省财政厅云卫发[2003]27号文件要求，全省选择20个县，于2003年开始开展新型农村合作医疗试点工作。红河州选择了蒙自县、文山州选择了广南县、怒江州选择了泸水县进行试点，2006年又增加了一批试点县。根据省里的部署，到2007年，新型农村合作医疗已覆盖全省，3个自治州辖区所有县也已经全部实施。
自从新型农村合作医疗开展试点以来，3个州及所属各县高度重视，都根据中央和省里的文件要求，并根据自己的实际，做了大量卓有成效的工作，各地的做法有一定差异，但为确保新型农村合作医疗安全正常运转的做法则基本相同，各县的主要做法是：
1、成立了领导协调和办事机构，监督机构，落实工作人员，制定实施方案
各县都已成立了县新型农村合作医疗领导小组，由县长任组长，分管卫生工作的副书记、副县长任副组长，县卫生局、财政局、审计局、民政局、发展计划局、农业局、广电局、劳动和社会保障局、扶贫办、残联等部门的主要领导任成员，领导小组下设办公室，办公室设在县卫生局，由县卫生局局长兼任办公室主任，简称“县合管办”，县合管办的工作人员由3—10多名卫生和财会人员组成，负责管理新型农村合作医疗日常事务。乡镇也设合管办，由乡镇一位主要领导兼任合管办主任，下设1—5名工作人员。各村民委员会在各乡镇人民政府和合管办的领导下，成立村合作医疗管理小组，由村委会主任任组长，村民委员会副主任任副组长，乡村医生、村民委员、村民小组长、农民代表为成员组成。各级管理机构工作职责由各县新型农村合作医疗实施方案具体规定。
监督机构由县委领导或县人大常委会任主任，县人大领导、县政协领导、县纪委领导、监察局局长任副主任，人大教科工委、政协教科文史委、农业局、审计局等部门领导和部分县人大代表、县政协委员以及参合农民代表为成员的监督委员会，定期对有关部门和单位进行督导检查。
各县《新型农村合作医疗实施各县方案》的主要内由有：当地社会经济和人口状况、医疗卫生状况，实施新型农村合作医疗的重要意义，指导思想和总体目标，新型农村合作医疗互助共济制度，遵循以农民家庭为单位，自愿参加，以收定支，保障适度。积极稳妥，分步实施。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，不断完善，稳步发展。保障弱势群体，便民利民等原则。管理机构，监督机构，参加新型农村合作医疗的对象及其权利和义务，基金筹集与管理，基金分配与使用，门诊与住院的补偿标准及孕产妇住院分娩补偿标准，弱势人群基本医疗保障，参合者就医程序和报销程序，合作医疗基金不予补偿的范围，对定点医疗机构的管理，药品管理，监督和审计，信息管理与评价，考核与奖惩等内容。
2、广泛宣传动员，组织和引导农民自愿参加合作医疗
县和各乡镇分别逐级召开新农合宣传动员会，印制了《关于实施新型农村合作医疗致农民朋友的公开信》和《新型农村合作医疗知识问答》，分发到每一户农户家中。还发放宣传画，张贴宣传标语，利用广播电视进行宣传。组织工作队员深入村寨开展认真细致的宣传教育工作，向农民讲清建立新型农村合作医疗制度的现实意义、基本原则和政策措施，引导农民自愿参加合作医疗。通过宣传引导，多数农民都认清了新型农村合作医疗的性质，认识到新型农村合作医疗的好处，提高了参加合作医疗的积极性。有的县还逐级建立责任制，确保新农合筹资工作的落实。县人民政府与各乡镇分别签订了目标责任书，明确责任单位的职责，并实行行政领导责任制、筹资逐级负责制和县五套班子领导挂钩督查制。各乡镇结合自身实际，实行领导班子成员分片包干，责任到村，将任务目标分解到村委会，层层落实责任制，确保各项工作落到实处。
3、加强基金管理，确保合作医疗基金运行安全和有效
各县市根据《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》和《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》等文件要求，制定了新型农村合作医疗管理办法、补偿范围、财务管理制度和风险基金管理制度，建立了财政基金专户，确定了代理银行（信用社），做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，专款专用，封闭运行。各县提取基金的5％—10％上缴州合管办，主要用于医疗费用透支后的补偿。
4、加强监督管理，不断规范定点医疗机构的服务行为
各县市都采取了有效的措施，加强对定点医疗机构的监督管理，不断规范医疗机构的服务行为，严格控制医药费用的不合理增长。出台了《新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施细则》或实施办法、《新型农村合作医疗不予报销诊疗项目》、《新型农村合作医疗基本用药目录》、《新型农村合作医疗转院转诊审批、报销制度》、《新型农村合作医疗补偿报销资金结算规定》、《新型农村合作医疗参合农民补偿报销情况公示制度》等一系列办法和措施规定，县市合管办还安排工作人员专门负责对定点医疗机构的出院病人病历和住院补偿情况进行检查核实，并开展了进村入户抽查核实工作，严格地控制了医药费用的不合理增长。
5、改善农村卫生基础设施条件，加强人才培养
各州、县都多渠道筹集资金，加强对乡镇卫生院和村卫生室的建设，配备了部分医疗设备，乡村两级卫生系统的基础设施条件有了较大改善，综合服务能力进一步增强。各州、县都举办了不同层次的乡镇卫生院院长培训班、业务骨干培训班、乡村医生业务培训班，以提高乡镇卫生院和村卫生室的管理水平与业务服务能力，方便了农民就医。
经过认真细致的工作，各县新型农村合作医疗取得了很大进展，现将3个自治州的进展情况介绍于下：
红河州蒙自县于2003年8月列入全国首批新农合试点县，2006年又新增开远、泸西、金平、河口4个试点县，2007年，全州13个县市都开展了新型农村合作医疗。2006年，5个试点县共有893 983人参加，覆盖率为38.46％，参合率为81.4％。合作医疗筹资额达4 469.92万元，年底到位资金及利息收入共4 090.47万元，共有589 555人享受了新型农村合作医疗基金补助，新型农村合作医疗受益率达66.04％，参合农民住院率达到5.77％。全年共有86 337人次使用了家庭账户基金，使用家庭账户基金195.8万元。享受门诊补偿452 435人次，报销门诊医药费222.68万元。有51 612个参合农民获得住院医药费补偿，出院病人共报销住院医药费2 276万元，次均住院补偿440.98元，住院补偿率为31.57％。5个试点县报销住院医药费达3 000元以上的有142人、达6 000元以上的有53人、达7 000元以上的有23人。
文山州于2003年在广南县开展新型农村合作医疗试点工作，2006年新增西畴县、富宁县为试点县，2007年，全州8县新型农村合作医疗工作全面开展，覆盖全州305.30万农业人口，参合人数261.78万人，平均参合率达到85.74％。2006年3个试点县覆益农业人口129万人，参加新农合人数92万人，平均参合率71.2％，共筹集资金4 178.94万元，其中：中央补助资金1381.41万元，省级补助资金1870.68万元，农民个人缴费881.07万元，民政救助19.02万元，其他社会各界救助26.75万元。中央财政25％资金未到位。2006年补偿情况：补偿受益37万人次，参合农业人口平均受益率为40.28％。资金补偿总额1 884万元，占筹资总额的45.08％，其中：住院补偿3.92万人次，补偿金额1 683.05万元，占补偿金额的89.32％；门诊补偿33.17万人次，补偿金额201.24万元，占补偿金额的10.68％。
怒江州于2003年8月在泸水县启动新型农村合作医疗试点，2006年增加福贡县为试点县，2007年再增加兰坪、贡山两县，新型农村合作医疗已覆盖全州。2006年泸水、福贡两县农业人口206 338人，参合人数157 322人，参合率为76.24％（泸水67.71％、福贡89.15％），年度筹资总额9 294 644.94元，全年参合农民就诊11 3157人次，共补偿就诊费4 115 001.25元，占年筹资总额的52.31％，广大农民群众普遍得到了实惠。2007年全州农业人口409 535人，已参合人数380 957人，参合率为93.02％（泸水93.89％、福贡91.77％、兰坪93.82％、贡山88.03％），年度已筹资总额398.957万元。
新型农村合作医疗制度的实施，极大地减轻了农民的医药费用负担，有效地缓解了参合农民“小病拖，大病扛，因病致贫、因病返贫”的问题，改善了农民的生产生活条件，农民从新农合试点中得到了真正实惠。由于管理与监管都比较严密，制度上的漏洞小，差错率较低，资金安全系数较高，没有大的典型的违法乱纪事件发生。总体评价是：整个新型农村合作医疗工作是健康有序的，工作运转正常。
二、三个边境自治州新型农村合作医疗运行模式
3个边境州各县根据自己的实际情况，对新型农村合作医疗的运行模式进行了有益的探索，主要模式有：
1、蒙自县门诊家庭账户＋住院统筹模式。
家庭账户上的钱用于门诊，统筹资金用于住院。具体做法是：以全县参合农民每年人均投入不低于10元的标准，把全县乡、村按经济水平、地理环境等条件分为三类，按乡村分类进行筹资和制定不同的起补标准、不同的住院分娩补助，以提高贫困地区农民的参合率、住院分娩率和补助受益面，并以建立家庭账户的补助模式运行，减少贫困地区农民筹资给富裕地区农民治病的顾虑。方案中经济较为发达的一类地区每年人均筹资15元，经济发展中等的二类地区每年人均筹资10元，经济发展落后的三类地区每人每年筹资5元。个人交纳资金的80％进入家庭账户，20％进入全县统筹资金账户。家庭账户上的资金，专供家庭成员门诊时使用，上年没有用完的可以下年再用，但不能抵下年度的筹资款。乡村集体经济组织代五保户、残疾人、特困户交合作医疗资金，有条件也可代村民交部分或全部资金，鼓励社会团体和个人资助农村合作医疗。乡村集体代五保户、特困户交合作医疗资金有困难的，向民政部门提出申请医疗救助，让他们也能参加合作医疗。
家庭账户资金使用：家庭成员到乡、村定点医疗机构门诊治疗，可使用个人家庭账户资金。每户门诊治疗使用资金以家庭账户资金的总金额为限。乡、村医疗机构月平均处方值，村卫生所不超过25元，乡镇卫生院不超过35元。
统筹资金只供大病住院治疗补助。住院设置起付线与封顶线，起付线部分自付，起付线以上部分的报销比例如下表所示：
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医院等级
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地区类别
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起付线（元）
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补助标准％
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乡镇卫生院
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一类
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100
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60
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二类
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50
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三类
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20
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县级医院
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一类
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300
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40
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二类
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150
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三类
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50
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州级医院
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一类
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600
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45
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二类
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400
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三类
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200
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转院
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经批准45
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自己去20，一次最高补助2000元。
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封顶线一次最高补助5 000元，一年最多补助1万元，住院分娩补助400元。农村户口子女领取独生子女证的，以及持有“残疾人证”的残疾人，住院补助提高5％。
为鼓励和支持孕妇住院分娩，降低孕产妇死亡，对参加合作医疗住院分娩的产妇给予一次性补助：一类地区补助200元，二类地区补助250元，三类地区补助300元。因分娩难产，医疗费用在县级医疗机构超过800元、县以上医疗机构超过1 000元部分，按大病治疗的比例再给予补助，抢救婴儿的费用可合并计算。剖宫产按大病治疗给予补助。对正常顺产住院分娩实行限价收费：乡镇卫生院控制在350元以内，县级医疗保健机构控制在500元以内。
开远市也是采用家庭账户＋住院统筹模式，但不将各乡镇划为不同类别，而是采取同一政策。
2、金平县门诊家庭账户＋门诊统筹＋住院统筹模式
家庭账户：即个人所缴纳的10元金额，用于门诊看病和住院的起付费，可以一次用完，但不能用于充抵下一年的参合筹资。
门诊统筹基金：门诊家庭账户基金用完后，在门诊看病的可以从门诊统筹基金中给予减免，村卫生室每次减免门诊总额的35％、乡镇卫生院每次减免门诊总额的30％，每人每年门诊统筹基金补助封顶线为100元。为保障参合农民的利益，对乡、村两级的处方值进行适度限制，村级月平均处方值不超过25元、乡级月平均处方值不超过35元，每月考核一次。
住院基金：住院医药费以住院医疗机构的不同级别按比例给予补助；在乡镇卫生院起付线为30元，补助比例为60％，县级医疗机构起付线为100元，补助比例为50％，州级以上医院起付线为300元，补助比例为30％。每人每年住院补助封顶线为8 000元。
为降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风，鼓励住院分娩，对参加合作医疗单胎顺产住院分娩的给予补助，补助标准为：乡镇卫生院补助300元，县级医院补助400元，对异常高危住院分娩的产妇按大病统筹享受同级医疗机构住院报销比例。县属各定点医疗机构要求严格执行省级有关部门规定的顺产住院分娩限价规定：乡级不高于400元，县级不高于600元。
富宁县采用的也是金平模式，但在资金的安排上有所不同，即10元用于门诊家庭账户，5元用于门诊统筹，剩余的用于住院统筹。
3、绿春县门诊统筹＋住院统筹模式
新型农村合作医疗合作医疗基金按规定提取3％的风险基金后，用于门诊补偿的资金原则上不超过40％，用于大病住院补偿的资金原则上不低于60％。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
门诊补偿：村级按30％补偿、乡级按25％补偿；对门诊基本辅助检查费用给予一定比例的报销，县级门诊20％，乡级门诊30％。村级门诊月平均处方值不超过25元，乡级门诊月平均处方值不超过35元，每人每年累计减免限额100元，没有发生门诊费用的不予补偿，也不退还个人交纳的参合费用。
住院补偿：按不同级别的医院实行按比例补偿。起付线：乡级50元；县级150元；县外400元。补偿比例：乡级55％；县级40％；县外25％。封顶线：参合人员全年累计住院补偿最高限额5 000元，超过者不再补偿。
参合孕产妇住院分娩给予补偿，同时，实施严格的限价收费政策，乡级正常单胎住院分娩收费控制在400元以内，县级医疗机构控制在600元以内，高危孕产妇需抢救和剖宫产的，按住院补偿比例报销。
参加学生保险的学生及其他保险的参合人员，住院医疗费用按规定补偿，但需经县合管办验证原始单据后凭住院复印的相关单据报销。
怒江州各县、文山州其他县、红河州其他县市均实行门诊统筹＋住院统筹模式，但门诊补偿与住院补偿占新型农村合作医疗基金的比例和补偿比例各县有一定差别，一般是提取累计达10％的风险资金统一上缴州财政社会保障风险资金专户管理。用于新型农村合作医疗资金的财务透支和自然灾害导致大病人数增多等意外情况的应急。在提取风险基金以后，一种是将剩余资金总额的不超过30％用于门诊补偿，不低于70％的资金用于大病住院补偿。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。另一种是门诊补偿的资金原则上不超过40％，用于大病住院补偿的资金原则上不低于60％。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。起付线的设置各县亦有差别，而且会根据上年资金使用情况作适当调整，以期达到既保证资金的安全，不至于崩盘，又最大限度地使用资金，多给农民实惠。西畴县则规定每人每年门诊报销封顶线为10元。
4、文山州推行乡村卫生服务一体化管理模式
文山州推行的乡村卫生服务一体化管理是在我省宣威市新型农村合作医疗乡村一体化管理基础上的一种深化。宣威市的做法是，村卫生所统一实行集体办医，独立核算，自主经营，自负盈亏，村办乡管。乡镇、街道合管办对村卫生所全面实行以下六个统一管理：统一工作制度和岗位职责、统一药品配送及医疗服务收费标准、统一财务管理、统一工作任务、统一卫生所效益核算及村医报酬核定、统一合作医疗票证表册制作及管理。文山州卫生局《关于进一步加强乡村卫生服务一体化管理工作的实施意见》文卫发[2007]335号文件则开篇就说，为进一步完善县、乡、村三级卫生服务体系，提升农村卫生工作整体水平，加快我州农村卫生事业发展，全面推进我州乡村卫生服务一体化管理工作，……规范村级卫生机构建设和管理，将村卫生室的经营管理纳入乡镇卫生院管理范畴，实现对村卫生室的行政、业务、人员、财务、药品、收费和名称的统一规范管理，优化卫生资源配置，提高其综合服务能力，更好地为农民群众提供公平、有效、经济、便捷、可及的卫生服务，使农村卫生健康、有序、均衡发展，促进新型农村合作医疗制度全面落实，保障农民健康，为全州经济社会和谐发展打下坚实基础。总体工作目标是：从2007年开始，全面推行乡村卫生服务一体化管理试点，2010年前全面完成规范化管理。
这一管理模式的核心是将村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，乡镇卫生院院长为其法人代表，实行乡镇卫生院、村卫生室两级负责制。管理上实行“七统一”措施，管理方案报县卫生局审批执行。“七统一”即：行政统一管理、业务统一安排、财务统一收支、药品统一管理、人员统一调配、收费统一标准、机构统一名称。完善机制，对乡村医生全面推行聘任制、补贴制和养老保险制。乡村医生的招聘范围主要是在职的乡村医生，根据需要也可以从符合规定条件的其他人员中考聘。乡村医生的待遇，按照多劳多得的分配原则，实行基础补贴与绩效补贴相结合的办法。基础补贴根据乡村医生的工作年限，技术职称、现实表现、实际业务水平和能力，经乡村卫生服务一体化管理办公室评审后确定；绩效补贴根据村卫生室的经济效益和各项预防保健工作完成情况，由乡镇卫生院负责考核、发放。实行激励机制和养老保险制，在保障乡村医生补贴待遇的前提下，各地结合实际制定相应激励措施和机制，可用村卫生室超额完成业务指标收入部分提取的资金统一为乡村医生办理养老保险。
三、几种运行模式的利弊分析
1、蒙自县的家庭账户＋住院统筹模式的利弊
这一模式是为了解决合作医疗当中存在的“穷帮富”问题而设计的。在1998年—2002年期间，蒙自县有38个村委会先后实行了乡办乡管、村办乡管和村办村管各种形式的合作医疗，参合农民不稳定，起伏比较大，条件好的村委会超支，条件差的地方结余。形成“贫帮富”的现象。致使经济条件较差的地区农民感到吃亏，成为不愿参加合作医疗的主要原因之一。
家庭账户模式将农民上缴医疗资金的80％存入农户的私人账户，滚动使用，用与不用农户自己作主，可以最大限度地解除不看病的农民感觉自己吃亏的疑虑，有利于调动农民参合的积极性。按社会经济发展水平将全县乡镇划分为三类，符合该县各乡镇社会发展不平衡、卫生服务水平悬殊很大的实际，照顾到了不同经济发展地区农民，使有就医能力的农民大大减轻医疗负担，使较困难地区的农民的就医能力显著提高，使特困家庭得到照顾，缓解贫困农民筹资难问题，看病难的问题得到改善，使合作医疗基金和卫生资源得到合理利用。这是这类模式的主要优点。第二个好处是，以住院统筹为主，可以集中资金用于保大病。不搞门诊统筹，可以不审查门诊处方，极大地减轻了县乡两级合管办的工作量，蒙自县新型农村合作医疗制度实施5年，有5.12万人次农民住院得到补助。这也就是说，该县的审查工作量为5.12万人次，每年平均1万人次左右。所需工作人员就少，可以极大地减少行政成本。26万农业人口，11个乡镇，全县县乡两级合管办只有17个编制（人未到位，一些人是兼职），县合管办只有3个人，就能保持了新型农村合作医疗的正常平稳运转，合管办的工作人员由于任务较轻，所以还可深入医疗单位与农户，调研新型农村合作医疗的实施情况，发现问题及时解决和及时修改调整实施方案。这个模式的不利因素是，一些只要及时看门诊就可以治好的病，贫困农民因无钱看，可能会拖成大病，农户受益面相对较小。这种模式工作量小，所需管理人员人少，可以大幅度减少行政成本，适宜于在经济较为发达，绝大多数农民能够自己承担门诊费用的地方使用。
2、金平县门诊家庭账户＋门诊统筹＋住院统筹模式的利弊
家庭账户的主要作用是让农民吃定心丸，觉得自己的钱不论使用与否，都在自己的账户上，不会被别人用掉，解除不看病就会吃亏的疑虑，有利于调动农民的参合积极性，还会在一定程度上降低动员农民参合的行政成本。门诊统筹扩大了参合农民的受益面，有利于农民有病及时就医，以免小病拖成大病。其不利因素是表面看会造成一定的资金积淀，降低资金的使用效率，但从农户自己的角度看，积淀资金逐年增多后，可以提高家庭成员有病时的支付能力。这与人们存款为了上学，为了看病，为了应对突发事件是一个道理。所以用资金沉淀较多来否认家庭账户的合理性是片面的。这种模式适宜于经济落后的贫困地区使用，但其弊端是工作量大，所需管理人员较多，行政成本大。
3、绿春县门诊统筹＋住院统筹模式的利弊
门诊统筹＋住院统筹模式是绝大多数地区使用的形式，其主要好处是既考虑了大病统筹为主，又兼顾了农民小病拖成大病的问题，参合农民的受益面也比较大。与家庭账户相比，其弊端是没有解决不看病的农民觉得自己吃亏的问题，里面还潜藏着“穷帮富”的问题。因为贫困地区就医条件差，难以得到较满意的医疗服务，贫困农民绝大多数又居住在远离医疗点的地区，就医还要产生大量的非医疗成本，加上他们自我保护的健康意识较为淡薄，难以支付自费部分，许多时候仍然有病不去看，造成相对富裕的地区报销比例远远高于贫困地区，形成“穷帮富”的问题。因此，不易调动贫困农民参合的积极性，增大了基层干部动员贫困农民参合的工作难度。此外，这种模式每一张门诊处方的每一个项目不仅要认真录入还要认真审查和复查，由于软件设计的问题，录入与审查一种药要打开若干个窗口，由于步骤太多，1个新农合病人的数据录入用最简便的“费用类型申报”最低也要10分钟，软件使用很熟练后也要5—7分钟。用1个病人数据录入耗时5分钟来算，1个普通乡镇一天的门诊病人，加上到村卫生室的就诊病人可达到100—200之间，录入100个人就要8个小时，200人就要16个小时，工作量大得惊人。门诊统筹的一个显著特点是经费少但处方量大，给合管办增加了大量的工作量，需要增加较多的工作人员，如文山州就规定，新型农村合作医疗管理办公室州级5人、县级：小县7人以上，大县（40万以上人口的县）10人以上，乡级2—3人。即使增加了这么多工作人员，许多地方合管办的人员仍然感到工作任务太重，叫苦不迭。其行政成本大大高于蒙自县的家庭账户＋住院统筹模式。这种模式需要进一步研究，找到解决或降低弊端的方法。
有的人以新型农村合作医疗是为了保大病为由，想要否定门诊补偿方式。我们认为门诊补偿方式不能否定，一是因为住院补偿的受益面太低，会严重影响农民的参合积极性，二是为农民提供门诊看病的方便，既可扩大农民的受益面，还可极大地降低农民小病拖成大病的概率。如怒江州2007年1—6月，全州住院受益率为1.2％，受益最高的泸水县为2％，最低的贡山县为0.7％。全州门诊受益率为39％，最高的福贡县为68％，最低的泸县水为23％。这组数据很说明问题。
4、文山推行乡村卫生服务一体化管理模式的启示
乡村卫生服务一体化管理模式是一种解决村卫生室服务能力低，服务不规范，群众就医难问题的有益探索。现在我们以在这方面取得良好成绩的广南县珠街镇为例，就能够充分说明这个问题。珠街镇国土面积247平方公里，80％以上地貌属喀斯特地形，山地面积占86％，是一个壮、苗、汉、瑶、彝5种民族杂居的山区贫困乡镇。全镇辖7个村委会123个村民小组，总人口3.5万人，农民年人均纯收入680元。这个卫生院有一个很大的优势，就是其地理位置比较优越，其医疗服务可以辐射周围约10万人口。2003年，广南县列为新型农村合作医疗试点县时，7个村委会只有3个卫生室，3个乡村医生，村卫生室设备缺乏，服务水平低，加上乡村医生业务素质低，难于管理，乱用药、乱收费、乱核销，乱报账等现象突出，群众不满意。看病远、看病难、看病贵的问题没有得到解决，群众参合率低，2004年全镇新农合参合率仅为44％。
2005年1月，镇卫生院组建了乡村一体化工作领导小组，制定《珠街镇乡村卫生一体化管理实施方案》并认真组织实施．决定先在放羊和里吉村委会进行试点工作，取得经验后在全镇铺开。从建设改造村卫生室，配备相应的医疗设备，规范管理乡村医生着手，改造旧的运行机制，对乡村卫生服务进行一体化管理。
一是建设好村卫生室，解决硬件问题。县卫生局给予每个村卫生室新建经费3万元，并安排了村卫生室的病床和工作经费，共计12万元；镇党委、政府帮助协调村卫生室建设用地；卫生院垫付资金25万元用于村卫生室的建设。目前，每个村卫生室建筑面积都在 180平方米以上，配齐生活和办公用具，配有氧气瓶、产床、高压消毒锅，小手术器械等20多种设备，设有病床3—5张，基本解决了村卫生室的硬件问题。
二是提高乡村医生的业务水平，解除其后顾之忧，解决软件问题。为了提高村卫生室的服务能力，该镇在全镇范围内公开招聘选拔乡村医生，对其进行必要的业务培训，组织乡村医生到红河州考察学习，拓展他们的视野。为提高乡村医生的工作积极性，改革分配制度，提高乡村医生的待遇，在完成任务指标后，镇卫生院每月发给卫生室负责人480元、一般乡村医生400元固定工资，卫生院下派人员每月发给50元补助，超额完成任务纯收入的60％作为卫生室人员的奖励工资，20％纳入乡村医生的养老基金，余下的20％作为卫生室发展基金．县财政发给乡村医生人均每月200元的津贴，拿出100元作为防保工作基金，待年终考核后一次性兑现。为解决乡村医生的后顾之忧，建立了退休保障基金，乡村医生每月上缴100元，卫生院补助50元，每月共计150元，从2007年1月起为受聘乡村医生入保，解决乡村医生的养老保险问题。
三是解决规范化管理问题，提高服务能力。主要做法是实行“五统一”。即机构统一设置：规范化建设村卫生室，达到“三室一房”和生活用房齐全标准，统一村卫生室名称为“珠街镇××村民委员会卫生室”，统一办理《医疗机构执业许可证》。
人员统一选配：打破卫生院、村委会界限，在本镇范围内统一调配使用卫生院医生和乡村医生。
药品统一配送：卫生院建立中心药库，卫生室的药品、器械和一次性卫生用品均由镇卫生院中心药库配送，价格统一。
业务统一管理：在开展试点工作之前，组织乡村医生到镇卫生院集中培训3个月，主要对各类报表的填写、统计、上报及防疫保健业务，医疗业务进行强化培训，使乡村医生掌握防保业务技术和医疗技术操作常规。同时，每个卫生室由镇卫生院派一名医务人员，具体负责业务指导，使医疗业务进一步规范和完善。
财务统一建账：划价、收费由镇卫生院医务人员负责，每月月底统一把当月所发生的账务结清并交到镇卫生院，镇卫生院下派医生每月轮换一次，确保了医务公开。
珠街镇推行乡村一体化管理以来，取得了很好的成效，在巩固和加强乡镇卫生院功能，合理配置农村卫生资源，有效缓解农民群众就医矛盾等方面起到了积极作用。
以放羊村卫生室为例，在未实施一体化管理前，2004年，业务总收入1 640元；实施一体化管理后，2005年，业务总收入39 021.28元，门诊1 300人次，住院75人次；2006年业务总收入39 829.50元，门诊1 307人次，住院75人次。在卫生室上班的乡村医生月收入由2004年的200元，提高到700元。
由于推进乡村一体化管理，对卫生院的全局工作起到了积极的推动作用。2005年，院业务总收入109万元，其中药品收入67万元、医疗收入42万元，门诊18 601人次，住院1 171人次；2006年，业务总收入157万元，其中药品收入94万元，医疗收入63万元，门诊25 023人次，住院人次1 331人次。同时，全镇防疫保健等公共卫生工作也得到了全面发展。
珠街镇乡村一体化管理模式将乡村两级卫生资源紧密联接在一起，把乡镇卫生院的服务能力延续到村，有效地解决了村卫生室医疗服务能力低下，乡村医生待遇差，没有养老保险，群众看病难、看病贵、特别是不能在村里住院的问题。对我省今后新型农村合作医疗的进一步发展有重要启示。
但必须指出，乡村一体化管理和在村卫生室就可以住院，需要一定的条件，基本条件是乡镇卫生院有较强实力，院长会经营管理，村卫生室的基础较好，人口相对集中，否则也不易推行。珠街卫生院院长王琪琳是一位精明能干，富有进取精神的年轻人，珠街镇的卫生工作被他搞得有声有色，真是令人赞叹！条件差的怒江州推行起来就困难重重。近年来，怒江州也一直在全州推进乡村卫生服务一体化管理，但由于边远地区医疗卫生条件太差，乡村医生的业务素质低，诊疗业务太少，收入难以养家糊口而无法专职从医，大部分乡村医生在职不在岗，乡镇卫生院对村卫生室及乡村医生无法规范管理，一体化管理要求很难实现。
四、新型农村合作医疗存在的主要困难和问题
各地新型农村合作医疗工作虽然取得了很大成绩，但还也存在不少困难和问题。
1、关于合管办的性质及人员安排问题
新型农村合作医疗是一个工作任务很繁杂的事业，要使其顺利开展和正常运行，就需要进行有效组织管理与监督，因此，省、州、县、乡都成立了合管办，作为组织管理与监督机构。从业务需要着眼，人员主要从卫生系统中抽调组成，有专职、兼职、借调等几类。由于合管办是个新生事物，机构性质和人员身份省里至今没有明确规定，存在着行政部门、事业编制无法进人的问题。有的县暂时将其定为事业单位，有的县只下达编制，未定其性质，不好办的就干脆借调使用，造成履行职能的困难。乡镇合管办有的隶属乡镇政府，有的隶属乡镇卫生院，也有隶属乡镇政府而在卫生院办公的情况。乡镇合管办有的抽调乡镇政府或其它单位人员1人，乡镇卫生院医务人员1至数人组成，有的全部从乡镇卫生院抽人组成，大部分乡镇合管办人员是兼职，人事、工资关系没有脱离原单位。乡镇合管办最重要的职能就是监督、检查和管理本乡镇定点医疗机构新型农村合作医疗开展工作，审核本乡镇定点医疗机构的减免、补偿费用。这样的机构设置和人员组成形式等于自家人监督自家人，既当运动员又当裁判员，造成监督职能难以履行。
随着新农合工作的深入开展，乡镇卫生院医疗服务工作量随之增大，而原本人员就很紧缺的卫生院，再抽出医务人员到合管办兼职，两头工作都难做好。再者，乡镇合管办的实际工作需要有财会、医务等多个专业的人员来做，可目前多数县的人事部门文件要求都是从医疗单位内部调配，就难以配置其他专业人才到合管办。这个问题必须妥善解决。
2、贫困农民筹资难
我们调查的3个自治州贫困面大，贫困程度深，文山州所辖8县与怒江州所辖4县全部都是国家级贫困县，红河州的金平、绿春、元阳、红河、屏边等县也是国家级贫困县，人均纯收入低，由于经济发展滞后，农民增收困难，参加新型农村合作医疗筹资特别困难，每年筹资，各县都要动用大量人力、物力，主要领导亲自挂帅，五套班子和各部门挂钩负责、分片包干，下派驻村工作队，采取各种形式加大宣传，层层动员，积极组织广大农民参合。筹资成本巨大。有的村寨要去好几遍，有的村寨要住上几天，费尽九牛二虎之，也不见得能把钱收上来。一些人口分散的边远村委会，通知到一家一户，要好几天。如贡山县独龙江乡马库村委会有4个村民小组，370多人，要走访所有农户，下乡一次来回需要半个月。县里的干部下乡许多时候还要带翻译，收到的钱远没有干部在路上的开支大。干部下乡还要随时提防毒蛇、蚂蟥的袭击叮咬，胆战心惊地过独龙江滕篾桥。
筹资难的情况以怒江州为例。怒江州2006年农民人均纯收入1 096元，低于全国平均水平（3 587元）的三分之一，省平均水平（2 250.5元）的二分之一。全州有自然村2 086个，其中，农民人均纯收入低于924元的有1 751个村，占自然村总数的83％。分别为泸水县611个，福贡县347个，贡山县162个，兰坪县631个。据对贫困人口全面普查统计，到2005年末，全州实有贫困人口为29.89万人，占农业人口总数40.6万人的73.8％。其中：尚未解决温饱的绝对贫困人口14.73万人，低收入贫困人口有15.2万人。全州贫困人口大部分聚居在自然条件恶劣、基础设施薄弱、经济落后的干热河谷区、半山区和高寒山区。全州有12.7万人需易地安置扶贫。其中基本丧失生存条件的贫困人口有4万人，因泥石流滑坡等地质灾害危及生存的有2.7万人，居住在自然保护区内需生态移民的有6万人。全州有22个民族，少数民族人口占总人口的92.2％，傈僳族是怒江州的主体民族，人口有240 406人，其中农业人口211 200人。据统计，2005年，傈僳族农民人均经济纯收入在668元以上，已基本解决温饱的仅有60 900人，占农业人口的29％，尚未解决温饱的贫困人口为150 300人，占农业人口的71％。独龙族、怒族是怒江州的两个独有民族，独龙族、怒族、普米族是10万人口以下的少小民族，这3个民族基本上是整体性贫困。白族支系勒墨人和那马人大约有6万多人，也是直过民族，他们是白族中最为落后的一个群体，社会经济发展和生产生活条件与傈僳族大体一样，也是整体贫困。全州29个乡镇有18个乡镇是整体直过，其余大部分乡镇均有“直过区”分布，“直过区”人口占全州总人口的62％。属于“直过区”范围的贫困人口占全州贫困人口的88％。怒江州的特点被概括为“十个之最”，即：山最高、谷最深、坡最陡、地最少、边境线最长、少数民族最多、社会发育程度最低、信教群众最多、劳动者素质最低、贫困程度最深，:是集边疆、山区、民族、宗教、贫困为一体的民族自治州。虽然怒江州2007年的参合率已高达93.02％，但新型农村合作医疗筹资难的问题没有得到根本解决，以兰坪县为例，县上规定农民的参合资金可以在全年任何时候上缴，但截止11月底我们去调研时，上缴资金只占总农户的30％，县里正布置12月初全县动员，驻村入户收缴，以保证参合农民不至于太少。怒江州卫生局领导把新型农村合作医疗筹资难的原因归纳为6个方面：一是农民家庭经济困难，无力参合；二是农民健康意识薄弱，不想参合；三是农民存有侥幸心理，自恃身体健康，不愿参合；四是农民年年参合都因无病未能享受到参合带来的好处，疲于参合；五是农民对医疗服务能力和收费不满意，反感参合；六是农民到定点医疗机构就医用药不方便，懒得参合。卫生局领导在调研中发现，部分参合农民是在响应政府号召，对合作医疗政策一知半解的情况下参合的；而部分农民恰恰是对合作医疗政策相当了解的情况下不愿参合，他们说：合作医疗政策好、参加自由，现在我们身体好的时候不参加，等哪天检查出病后再参加。还有在一个村子中发现，开始宣传说参合是自愿的，没有人参合；不得已改口说要求必须参合，绝大部分农民便参合了。
其他贫困地区的筹资困难情况与怒江州也大同小异。如麻栗坡县2006年底有总人口274 262人，其中农业人口251 766人，占总人口的91.8％，少数民族人口有10.98万人，占总人口的40.07％。农民年人均纯收入1 436元，相当于全国平均水平的40.03％，全省平均水平的63.81％。全县低于865元的贫困人口有14.13万人，其中低于625元的绝对贫困人口7.91万人，占农业人口的31.5％，残疾人4 482人（其中因战致残2 099人），五保户1 913人，持有农村贫困救助证的有17 532人。虽然，有关部门对一些特困人群进行救助，为其代交参合10元钱，但享受到救助的只是少数，多数贫困人口还是得不到救助。麻栗坡县于2007年开展新型农村合作医疗，参合率已达全县农业人口的90.2％，其中挂钩扶贫单位外交部救助代交21.2万元，县民政救助代交5.472万元，县残联救助代交3.448万元。享受到代交参合费的被救助人口为30 120人元，只占贫困人口的21.31％，有近4.9万绝对贫困人口得不到救助。且外交部的救助是临时性的，时间只有1年，2008年，如果失去外交部救助，该县能享受救助的人数将不到绝对贫困人口的1／8，约有7万多绝对贫困人口得不到救助。
红河州共有贫困人口1 071 558人，五保户10 524人，民政代缴合作医疗筹资款157.83万元，只占贫困人口的14.73％。绿春县总人口20.8万人，其中农业人口192 373人，占总人口的92.50％，哈尼、彝、傣、拉祜等少数民族占全县总人口的98.2％，其中贫困人口102 700人。绿春县于2006年12月开始组织筹资搞新型农村合作医疗，目前，共有154 107人参加（其中贫困人口参合64 434人），参合人口中民政代缴4 096人，享受民政救助的参合人口不到全县贫困人口的4％。
我们分析农民参合筹资难的原因虽然可以找出很多，但关键是农民贫困交不出钱。如果没有带有行政色彩的驻村入户宣传收缴，中央的这一惠农政策就很难落实到大多数农户身上。
3、贫困地区和贫困农民就医难的问题仍然十分严峻
贫困地区和贫困农民就医难的问题主要表现在以下几个方面：
（1）定点医疗卫生机构服务设施跟不上。近几年，各地虽然使用国债资金和各级政府的专项拨款对乡镇卫生院和村卫生室进行了较大规模的建设与修缮，但许多地区医疗卫生的房室设备还相当简陋，卫生院的职工多住在简陋的民房里，有的甚至住在随时都可能坍塌的危房中。以文山州为例，由于地方财政困难，卫生投入严重不足，卫生基础设施建设滞后，尤其是乡、村两级基础条件差。全州乡镇卫生院医疗设备缺乏，各乡镇卫生院除少数中心卫生院自购救护车外，均无救护车，危急病人转运困难，因无救护车抢救不及时而丧命的事情时有发生。目前，全州还有471个村卫生室无工作用房和基本医疗器械，村医无固定服务场所，加之待遇低，队伍稳定性差。
（2）医疗卫生队伍素质差，服务能力弱。从学历结构来看，乡镇卫生院一级基本上是中专生当家，且业务水平高一些的医生往往会被州县级医院调走，使原来能够开展的工作陷于停顿。如泸水县老窝白族乡原有一位姓阿的全能医生，内科、外科、妇科、儿科的病全能看，还会搞麻醉、动手术。他在老窝白族乡工作的1999年—2004年，老窝卫生院能开展下腹部手术和治疗骨折。2004年12月，阿医生调到县医院，老窝卫生院的手术与骨折治疗业务就中止了，卫生院的服务能力大大降低。
2006年，文山州乡镇卫生院大学本科学历人员仅占1.3％，大专学历仅占9.1％，无学历人员占21.4％。这些大专以上学历人员的学历大多数人为职后教育补偿获得，他们的第一学历基本上是中专，不能与全日制院校的毕业生相比。全州乡镇卫生院仅有40％能开展X光摄片、B超检查和心电图检查，10％能开展中上腹部手术，36％能开展下腹部手术，41％能处理一般难产。乡村医生仅有30.3％具备中专毕业、职高毕业学历，其余均为短期培训上岗人员。实施新型农村合作医疗工作后，乡村两级服务能力不足的问题更加突出。按《文山州“十一五”卫生事业发展规划》每千人口2.36名卫技人员标准计算，边3县应有2 358名，现在实有1 373人，尚缺985人；按每个村卫生室配备3名乡村医生，应有1 083人，现缺190人。
截止2006年底，红河州乡镇卫生院卫生人员中，中专学历占62％，大专以上学历占31％；村级卫生人员中，中专以上学历占36％。其他为经过县级以上卫生学校或医疗卫生机构为期一年以上培训的人员，其中64％取得了乡村医生资格证书。也就是说，乡村医生中有36％的人没有行医资格。目前，54％的乡镇卫生院不能开展下腹部手术，64％不能够开展中上腹部手术，50％不能够处理难产，55％不能够开展中医药诊治。
怒江州卫生系统干部职工有1 972人，其中卫生技术人员1 707人，每千人口拥有卫技人员3.6人，每千人拥有1.3名医师（含助理医师）。卫技人员中在职正高6人、副高78人、中职597人；卫技人员中具有本科学历53人、专科学历165人，其余为中专及以下学历。卫生技术队伍素质偏低，缺乏高素质人才，不能满足全州群众对医疗卫生服务需求。全州乡镇卫生院卫生技术人员有705人，其中有执业医师资格140人，占19.85％；有执业助理医师资格102人，占14.46％；有本科学历7人，占0.99％；有专科学历43人，占6.09％；其余人员为中专或中专以下学历。在未获得执业医师资格人员中，有近50％的人员不具备医师资格考试报名资格（含已具有执业助理医师资格人员），在已获得执业医师资格的140人和执业助理医师资格的102人中，近90％是1999年免试认定的医务人员。乡镇卫生院缺乏较高学历的骨干医师，致使乡镇卫生院应该具备的服务功能无法实现，泸水、福贡、贡山的所有乡镇卫生院和兰坪的大部分乡镇卫生院不能开展基本的外科、妇科手术，内科、儿科疾病的诊治也难以规范开展；少数能开展手术的乡镇卫生院也存在较大安全隐患。全州乡镇卫生院目前的服务能力与群众对医疗卫生服务的需求和新型农村合作医疗工作的需要存在相当大的差距，严重制约农村卫生事业的健康发展，使农村群众本来在乡镇卫生院就可以诊治的疾病得不到及时治疗，需要转诊到上级医院或外地就诊，加重了农村群众就医负担。全州共有乡村医生570人，其中具有正规中专学历的有5人，占0.87％；具有自费中专学历（无省级教育行政部门验印）的有148人，占25.96％；具有高中学历的有25人，占4.39％；初中学历的有343人，占60.17％；初中以下学历的有49人，占8.6％。目前，整个乡村医生队伍中还没有获得执业助理医师以上资格人员，乡村医生队伍的素质偏低，农村医疗卫生服务能力还停留在很低的水平，大部分农村群众患者得不到规范治疗。
（3）贫困农民就医难不仅表现在乡村两级医疗卫生部门治疗条件差，医务人员技术水平低，难以获得较为理想的服务；而且表现为交纳参合费困难，有的即使参加了合作医疗，但仍无钱承担自付部分的医药费、起付线费以及非医疗成本的其他开支而放弃就诊治疗。看病难的问题仍然很突出。以产妇住院分娩为例，各县为降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风，鼓励住院分娩，对参加合作医疗的产妇住院分娩给予补助，加上国家“降消”项目的资金补助，不论顺产与难产，基本上都可以做到免费分娩。但许多县的产妇去住院分娩的人数并不多。泸水县甚至给护送产妇来分娩的人路费20元，但来医院分娩的仍然是少数，2006年泸水县的住院分娩率为25.68％，贡山县为30％，福贡县为38％，兰坪县达54％，比边3个县要好一点。产妇到医院分娩没有起付线，没有自费部分的开支，群众为什么还不去呢？主要原因还是贫困，因为到医院住院虽不付费，但要支付一定的非医疗成本，如要自己买菜烧火做饭，要付一定的路费，陪护的人要误工，家里的牲口、猪、鸡无人喂养等，倘若在家分娩，基本不需要什么开支，家里有什么吃什么，也不误工。其次是许多村寨离卫生院太远，不方便。农民也并非完全不懂住院分娩要比在家分娩安全，但有时候真的是一分钱逼死英雄汉，只好抱着侥幸心理处事了。
一些典型例子也很说明问题。福贡县卫生局李向明局长2007年11月初到上帕镇腊吐底村检查工作，遇到一个名叫恰胡冷的29岁的傈僳族妇女，因病在家躺了10年，问她为什么不去医院看病，回答没有钱，在家用刮痧、放血等一些土办法治过，但治不好。李局长当场给了她500元，并说让她免费治疗。到县医院一检查，是胆结石，经手术后已能起床，为了节省费用，我们到福贡调查时已转到上帕卫生院继续后期治疗。另一个例子是福贡县子里甲乡一个名叫邓四飞的傈僳族男子，因患阑尾穿孔并伴有腹膜炎，在县医院住院，共花了6 000多元的住院费，但本人七拼八凑，只凑到1 000元，因而出不了院。在2007年11月26日下午，我们正在福贡县卫生局开有关新农合情况的座谈会，病人家属拿着医药费补助申请来找李局长，请求补助。李局长对我们说，对这样的贫困户，要想办法给他补助，否则不是他们病死，就是将县医院拖垮。这两个病人命好，遇上了一位关心群众疾苦的好局长，多数病人可就没有这么幸运了。
我们再从基金使用率来看，基本上也是反映先进地区高于落后地区，红河州2007年1—7月基金使用50％以上的有4个县：开远支出395万元，占54.08％；蒙自支出647万元，占52.94％；泸西支出780万元，占52.79％；河口支出80万元，占51.25％。基金使用在50％以下的有9个县：金平支出481万元，占40.3％；屏边支出118万元，占27.39％；个旧支出175万元，占23.05％；元阳支出323万元，占22.09％；弥勒支出333万元，占18.35％；建水支出295万元，占16.32％；石屏支出134万元，占12.91％。绿春支出101万元，占13.1％；红河支出132万元，占12.34％。基金使用率最高的是经济发达的开远市，最低的是国家级贫困县红河县。资金使用率较高的蒙自、泸西、河口都是红河州经济情况较好的县；而贫困县中绿春、元阳、屏边支出都比较小。只有金平县支出较高，其原因是起付线低，补偿偏高。
从一个县使用资金的情况来看，也是经济发达的坝区高于经济落后的山区。蒙自县将本县从2003年8月新型农村合作医疗开始运行以来，到2006年底为止分为3个周期，把资金使用情况进行了比较。
其中第一轮从2003年8月至2004年12月共17个月，第二轮和第三轮按2005年和2006年的自然年度各为12个月。第一轮运行17个月，人均有统筹资金20元，全县人均使用17.72元，占85.6％，其中山区乡镇参合农民人均使用统筹资金12.5元，最低的乡镇人均使用7元；坝区乡镇参合农民人均使用统筹资金21.52元，比山区人均使用高72.16％，最高的乡镇人均使用统筹资金46.2元，是最低乡镇的6.6倍。
第二轮运行12个月，人均有统筹资金22元，全县人均使用18.98元，占86.3％，其中山区乡镇参合农民人均使用统筹资金16.98元，最低的乡镇人均使用9.2元；坝区乡镇人均使用统筹资金20.47元，比山区人均使用高20.55％，最高的乡镇人均使用统筹资金40.6元，是最低乡镇的4.4倍。
第三轮运行12个月，人均有统筹资金42元，全县人均使用30.7元，占73.1％，其中山区乡镇参合农民人均使用统筹资金25.91元，最低的乡镇人均使用16.7元；坝区乡镇人均使用统筹资金35.56元，比山区人均使用高37.24％，最高的乡镇人均使用统筹资金50.1元，是最低乡镇的3倍。
从山区与坝区住院费用的比较来看，第一轮参合农民住院人均医疗费用1 287元，人均补助361元，其中山区住院的人均费用962元，人均补助299元；坝区人均费用1 467元，比山区多505元，高52.49％，人均补助395元。
第二轮参合农民住院人均医疗费用1329元，人均补助362元，其中山区人均费用907元，人均补助307元；坝区人均费用1653元，人均补助404元，人均费用比山区多746元，高82.25％。
第三轮全县参合农民住院人均医疗费用1 347元，人均补助452元，其中山区人均费用910元，人均补助366元，坝区人均费用1 711元，人均补助522元，人均费用比山区多801元，高88.02％。
从以上比较可以看出，落后的山区参合农民，人均使用资金和人均住院得到的补偿，都比坝区低得多，这主要是因为他们的支付能力低和就医条件差所致。
五、政策措施建议
新型农村合作医疗是党中央、国务院以人为本，解决我国广大农村缺医少药、因贫致病、因病返贫问题，统筹城乡平衡发展的一项重大举措，是农民得实惠，医院得发展，政府得民心的一项功德无量的德政工程。运行4年来已经取得了比较好的成效，建立了一套基本科学实用的筹资、管理、监督机制，医疗服务体系也得到很大改善与发展，为今后的进一步发展奠定了良好的基础。成绩很大，但问题也不少。下面根据调研情况结合各种政策文件与文献资料，为下一步政策措施的调整提出几项政策措施建议。
1、建议将合管办的性质定为行政机构，工作人员定为公务员
这是我们经过与州、县、乡三级卫生局领导、合管办主任、合管办工作人员广泛讨论，得出的基本结论。从农村医疗发展的方向看，新型农村合作医疗有着广泛的发展前景，肯定要长期存在。只要新型农村合作医疗存在，合管办就必须存在，合管办绝不是一个临时机构，所以我们就必须从长远考虑。从合管办日常业务来看，其工作任务是农村合作医疗行政管理。从工作人员组成来看，主要由财会人员和卫生业务人员组成。如果将其定为事业单位，一是缺乏行政执法资格，没有行政管理权与行政执法权，难以履行工作职责。二是工作人员平常从事行政工作，脱离业务，缺乏评聘职称的履职条件，即使放宽条件评个职称，也没有相应的专业技术职务岗位可供聘任，工作人员就不能正常晋职晋级，无法解决他们的前途和待遇问题。
其次是县乡合管办的管属问题。多数的意见是县合管办归卫生局管，作为县卫生局专管农村合作医疗的一个职能部门，不宜单独分开，以免龙多不治水，婆婆多了，被管理的医疗机构就会不堪重负。乡镇合管办人事行政关系归乡镇管，业务归县卫生局管。因为如果作为县卫生局的派出机构，人在乡镇上班，县上不好管理，加上其业务对象均是乡镇的人员，由乡镇管理比较顺，由县管理可能会遇到乡镇甩手不管，遇事难以协调和处理的问题。
2、将贫困人口的经费自筹部分改由国家财政转移支付
新型农村合作医疗是国家建立农村初级医疗保障的一项政策，相比较城乡发展的巨大差距，相对于城市卫生资源占全国卫生资源的80％，农村只占20％的比例来说，其保障程度是很低的，只是一种对农民最初级的人文关怀。现在执行的全国一刀切的个人筹资10元的政策背离了我国农村发展严重不平衡的实际，对于发达地区来说，交款和收款都比较容易；但对于像云南省贫困地区的贫困人口来说，就严重超出了其承受能力。这就是为什么每年收合作医疗个人筹资款，县乡要全体总动员，兴师动众，使用一切可以动员的行政资源，不得不放下日常工作，驻村入户，折腾一两个月的原因。在此，我们不能不提醒的是，普及九年制义务教育的例子。近几年，为了完成中央下达的普及九年制义务教育的任务，各地举债“普九”，但贫困地区的学生仍然流失严重，辍学率居高不下，其主要原因就是贫困家庭交不出学生几十元的书杂费。中央实行“两免一补后”，学生的流失率才得到有效控制。当前边远贫困地区农民增收渠道尚未解决，他们又怎么交得出每户几十元的自筹经费呢？要提高贫困地区农民的参合率，使他们也能享受初级医疗保障，基层干部的办法无非只有两条：一是动员农民卖粮食、猪、鸡等一切可以卖钱之物来交筹资款；另一条就是自己代交，或是找其他渠道让他人代交。舍此，只能坐视农民有病不能医治，听天由命了。但由于新型农村合作医疗有一个限定詞语，叫做“政府组织、引导、支持，农民自愿参加”。凡是带有行政强制性，或是代农民交款，就会有违政策，甚至被扣上“套取国家财政资金”的大帽子。轻则受批评，重则可能受处分。（其实新农合资金收支两条线，封闭运行，基层干部不可能将钱装入个人的腰包，一些上级督察官员动辄给人扣上“套取国家财政资金”的大帽子的做法，是地地道道的机械唯物论与本本主义，实在令人百思不得其解！——笔者注）所以基层干部的工作十分难做。原本一项好端端的政策，被那么一个限制词语把县乡基层干部弄得里外不是人。你要是采用行政手段，不仅有违这个限制詞的规定，而且有逼老百姓交钱之嫌，吃力不讨好；你要是严格遵守这条限制詞，大讲志愿，那么多数贫困人口就不会想方设法地交钱，参合率必然会大幅度下降，你就不仅要背上工作能力差，不尽职尽责的罪名，而且还要眼睁睁看着贫困农民有病难以就医，中央亲民爱民惠农政策的阳光就照耀不到贫困农民的身上，又于心何忍？！
为了贫困人口能够享受到中央惠农政策的阳光，也为了体谅县乡基层干部的苦衷，使他们能够早日从吃力不讨好，里外不是人的尴尬处境中解脱出来，同时也为了大幅度降低筹资行政成本，建议贫困人口的自筹款由国家财政转移支付。这也是广大农村基层干部群众的一大心愿。其实就全国现有贫困人口的总量来讲，也就是两三千万人，只要花两三个亿就够了，这对于我国每年增收几千亿的财政来说，不应该是一件困难的事情。
3、对边境县采取特殊政策
云南是边疆，边境地区关系到国家的形象。近年来，越南采取兴边、固边、惠民政策，在卫生方面改善医疗条件，让边民人人享受基本医疗卫生保障，小病诊疗拿药、输液实行全免费。越南也实行合作医疗制度，年户均缴纳参合经费5元（人民币），报账不设封顶线；大病住院个人承担20％、国家承担80％，极大降低了病人的医药负担。越政府每年仅用于支付边境的医疗费用就达5 500多万美元。同时，越南政府还加大对河江、清水河口岸等边境地区的医疗设备投入，注重医务人员配备，提高诊治能力。越南国小力弱，但其边境政策明显优于我国，造成我边民心理失衡和失落。改革开放前，我国经济相当困难，但也在边疆地区采取过派医疗队送医送药，让边民交挂号费后就免费看病住院等特殊政策，这一政策87年以后才停止。我国国力比越南要强大得多，对边境一线采取优惠一些的政策是完全应该的。我们要高度重视边境地区的发展问题。在对越自卫反击战中，边境地区的人民为了祖国的安全与领土完整做出了巨大的牺牲与贡献，留下了许多战争后遗症，又因为战争原因耽误了10多年的发展时间，我们应该对这些地区各方面的建设与发展作出重大的补偿性安排，才对得起边疆各族人民。在医疗卫生方面，应对边境县采取一些特殊政策，至少不能低于越南的政策。建议参照越南的小病免费，住院农民承担20％的政策。以维护社会主义大国的形象。这项政策建议如难以在全县实行，可先在贫困人口中实行。
4、制定二次救助政策，解决贫困农民住不起院的问题
现在搞的新型农村合作医疗，由于受经费总量不足的限制，补偿比例比较低，还设有起付线和封顶线，许多贫困农民仍然住不起院，或者住院后债台高筑，不是欠医院债，就是欠亲戚朋友债。如果没有医疗二次救助，就会导致两种结果：一种是该农户长久脱不了贫；另一种是欠医院医药费的人越来越多，日积月累就会将医院拖垮。现有民政医疗救助，补助金额有限，且手续繁杂，只能解决问题的一小部分，有的甚至是该救助的得不到救助。因此非常有必要进行二次救助，最好是由国家或省财政每年给贫困县拨出一定资金，专款用于二次补偿，退一步的做法是用新农合资金进行二次救助。
5、将贫困地区新型农村合作医疗管理的正常经费列入财政转移支付
为了使新型农村合作医疗顺利开展，各地都想方设法安排了启动运行资金，但对贫困县来说，基本上是在拆东墙补西墙，先干起来再说。由于开支比较大，各地都感到负担沉重，资金难以足额到位。有的县是欠债运行，如总人口只有3万多的贡山县2007年开始开展新农合，当年就欠中国电信网络费、电话费8万多元。各地都强烈要求上级按每个参合农民0.5—1元的标准进行补助。关于新型农村合作医疗的正常运转经费，我们与绿春县合管办的同志粗略地算过一下运行成本账。
组织宣传动员：县里开会动员至少开支3万，乡级开会每个乡开支2万，县里抽调工作人员72人，全县13个乡镇93个村委会，104个村民小组，每个村委会抽调3人共279人，宣传实施方案前要培训村支书、村主任、副主任和乡村医生，产生培训费，吃饭费、（因经费紧张，不给村干部发误工费，也不给车费，但无价劳动力使用多了，村干部就没有积极性——笔者注），为了顺利开展工作，村委会还要召开动员会，参会村委会干部、村民小组长、开会村民还要吃饭。这笔组织宣传动员工作开支要好几十万。
管理运行成本：（1）购买电脑、服务器30万，（2）每年支付中国电信局服务器托管费6万，（3）每年支付罡正公司软件使用与维护费6.5万，（4）培训各级经办机构的人员与乡村医生，共有210人参加，按省里的要求培训一次要7天，县里因经费短缺减少为2—5天，食宿费1人1天50元，一桌饭450—500元，1日两餐，人均90元（绿春的物价特别高，这样的食宿开支，条件已经非常一般）。如果培训5天，光食宿费一项人均开支700元，共计14.7万元，加上会务支出，起码要17、8万元。（5）合管办工作人员下乡去定点医疗单位及乡村卫生室检查指导工作，去农户家中抽查医药费开支是否按规定办，并听取群众意见建议，正常开支需要4—5万元。（6）每年中央、省、州相关人员到县里督察指导的招待费，乡村的人到县里汇报工作要吃饭，开支要10—15万元。（7）合作医疗证制作费、各种登记表册、收据、宣传材料、电话费、汽油费等要10多万。
这几项加起来约90多万，平常年份，可减去电脑、服务器购置费30万，但日常开支还是需要60万左右。如果上级不解决贫困农民自筹的10元，每年驻村入户收缴还要产生大量的开支。
因此，新型农村合作医疗的正常运转经费已经成了贫困地区的一个大问题。难怪有的县长与卫生局长说，要开展新农合之前高兴得睡不着觉，但一开展起来头大得不得了。所以各地要求将新型农村合作医疗管理的正常经费列入财政转移支付的呼声很高。
6、加强乡村医疗网络的建设，提高乡村卫生机构的服务能力
目前乡村医疗卫生网络还很薄弱，提供医疗服务的能力严重不足，不能满足群众就医的基本需要，应该从以下几个方面加以提高和改善。
（1）加强乡村卫生队伍建设，提高其管理能力与服务能力。目前，乡镇卫生院收入低，工作与生活条件恶劣，缺乏吸引力。大学毕业生宁愿在城市当“漂泊族”，也不愿到基层去。为了改善乡镇卫生院医务人员的素质结构，今年怒江州面向全国上网招聘临床医学本科生，打算为全州每个乡镇卫生院招聘1名，但几个月过去了，报名人数仅有3名。招聘工作难以进行下去。可见不改变贫困地区的工作与生活条件，就很难吸引人才。面对这种困境，比较可行的办法，一是立足于自己培养，多为在职医务人员提供进修培训的机会，不断提高其业务水平。二是不求所有，但求所用。可通过各种渠道动员和鼓励身体健康有奉献精神的离退休医师到乡镇卫生院搞短期服务，少则3、5个月，多则一年半载；也可招聘医学院校毕业的志愿者，到乡镇卫生院做短期服务。这里强调短期是为了避免长期的方式会把人吓跑。
（2）解决卫生院职工的住房问题。我国住房制度改革只在县城以上的城市进行，乡镇一级不搞房改，作为国家基层公职人员，他们没有享受到住房福利。现在各县卫生院职工的住房条件都比较差，贫困地区住房条件差的问题更为突出，多住土木结构的民房，有的甚至住在危房里。建议采取国家投资一点，职工集资一点建房，房屋建筑面积在70—90平方米左右，房屋产权归卫生院，居住权归职工，职工调走，院里收回房子，并退还职工建房款，然后再分配给新进的职工居住。
（3）改善乡村卫生院、卫生室的医疗条件，提高乡村医生的待遇。通过各级政府的投资建设，目前村卫生室建设得比较好，医疗设施比较齐备，药品也较多的村卫生室已有了相当数量，但一些边远地区，因建设成本高，同样的投资金额，建了房子，就没钱配置医疗器械，房子的建筑标准也比较低，药品少，乡村医生的素质偏低，服务能力弱，就诊人数少，收入也少，形成一种恶性循环。对这样的薄弱卫生室亟需加大投资改造，人员要进一步培训提高。
村卫生室的布点现在的做法是每个村委会设一个，这种做法看来需要放宽。据一些地方反映，有的村委会面积很大，自然村与村卫生室所在地相距较远；有的村委会下面有几个比较大的自然村，卫生需求较大，只设一个卫生室，满足不了群众的需要，看病不方便，要求要增设。建议县卫生局可根据实际需要增设一个在家行医的小卫生室。
村级用药目录省卫生厅规定为210种，由于种类较少，难以涵盖各地特殊病种的常用药，给药品的使用与报销带来很大限制。如贡山县反映，他们那儿风湿是常见病，但是用药目录里面没有比较有效的常用风湿药，给治疗带来极大不便。因此，他们要求将用药目录中30％左右的比例划出，让县卫生局决定，这样他们就可以按当地常见病的常用药划定药的种类，方便卫生院与乡村医生用药。我们认为各地的常见病有一定差异，适当放权给县卫生局是合理的。建议予以批准。
提高乡村医生的待遇，也是各地呼声较高的一个问题。现在乡村医生的待遇基本补助一些地方为200多元，一些地方只有几十元。加上业务收入的大约30％可以作为利润，两者合计便是乡村医生的月收入。因此，人口多，人流量较大，当地人医药消费能力较高的地区，乡村医生的实际年收入可达1、2万元，而人口少，经济落后，医药消费水平低的地区，乡村医生的月收入就只有一两百至三四百元，难以养家糊口。因而提高乡村医生的待遇应该区别对待，对收入高的人员可维持现状，暂时不予提高；收入太低的人员可将其月补助提高到400元左右。
还有一个问题是有的村卫生室药品太少，群众用药十分不便，不得不舍近求远。这个问题主要是体制造成的。目前，村卫生室的药品首先由乡村医生自己出资购入，用药以后将款收回，再用于下一轮购药。这样病人多，有实力的乡村医生的药也就多，反之药就少。有的县提出能否由省里拨一笔专款，给每个村卫生室5 000元作为借款，由县卫生局掌握，让其用于购药周转。我们认为这个提法有其合理之处，扶持薄弱村卫生室是建设乡村医疗卫生网的重要一个环节，应该予以支持。为了减轻财政负担，建议只扶持自己买不起药的卫生室。
原载杨福泉 杨士杰主编：《云南省少小边穷地区新型农村合作医疗机制研究》，中国书籍出版社2009年。此次刊载恢复了该书出版时被删除的少量句段。
（责任编辑：代丽）
来源/作者：民族学所
